南平市城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）

南平市城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）

(南政综〔2007〕254号)

各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

经国务院批准，南平市被确定为全国2007年首批79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一。根据《福建省人民政府关于同意南平市城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）的批复》（闽政文〔2007〕350号）精神，现将《南平市城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

二○○七年九月二十八日

南平市城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）

第一章总则

第一条为进一步建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施意见。

第二条建立城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度坚持以下原则：

（一）低水平起步原则，根据我市经济发展水平以及各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇居民的住院和特殊门诊大病医疗，逐步建立多层次的医疗保障体系，提高保障水平；

（二）自愿原则，充分尊重群众意愿；

（三）实行南平市级统筹、统一政策、统一标准、分级属地管理、以县（市、区）为主的原则，以收定支、收支平衡、略有结余；

（四）以家庭缴费为主、各级政府给予适当补助的原则。

第二章参保范围和对象

第三条城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇非从业居民，包括老年人、中小学生（含职业高中、中专、技校的学生）、少年儿童以及其他城镇非从业人员等，均可按照属地管理原则自愿参加户籍所在地的城镇居民基本医疗保险。非从业人员一旦就业，应当参加城镇职工基本医疗保险。

当地失地农民（含家庭），可以参加居民医保（按自然年度转换）。

第四条本意见的成年人指：无用人单位且未实现稳定就业、未享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民。未成年人指：年龄为18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在学校就读的学生（不含大专以上学生）。

第三章基金的筹集

第五条居民医保基金来源：

（一）家庭、个人缴费为基金主要来源；

（二）各级财政补助；

（三）基金的利息收入和增值收入；

（四）法律、法规规定的其它收入。

居民医保基金及利息收入依法免征各种税费。

第六条居民医保的筹资标准及财政补助办法：

（一）成年人筹资标准为每人每年200元。其中政府补助80元，参保个人缴纳120元；

（二）未成年人筹资标准为每人每年80元。其中政府补助42元，参保个人缴纳38元；

（三）在以上基础上，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体应缴纳的基本医疗保险费由政府再按成年人每人每年不低于90元、未成年人每人每年不低于30元给予补助；家庭缴费仍有困难的，由政府帮助解决。政府补助资金由省、市、县三级财政分担。

第七条居民医保政府补助资金由各级财政部门每年列入预算并及时补助到位。除省上补助外，各县（市、区）财政要足额按规定安排补助资金，市财政只对延平区予以适当补助。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

第八条参加居民医保的人员，可参照城镇职工基本医疗保险的做法参加城镇居民商业补充医疗保险。

第四章参保程序和缴费

第九条参加居民医保按照下列程序办理：

（一）成年人及18周岁以下非在校学生（以家庭登记参保的也可含在校生）、学龄前儿童在户籍所在地街道（乡镇）劳动保障事务所登记并缴纳医疗保险费；在校学生在所在学校登记并缴纳医疗保险费；也可到当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

（二）以街道（乡镇）劳动保障事务所、学校为单位统一凭登记材料、缴费凭证向所在地的医疗保险经办机构办理有关参保手续。

学校参保学生的信息录入工作由学校所在地的医疗保险经办机构负责。其他参保居民的信息录入工作由街道（乡镇）劳动保障事务所负责。

（三）街道（乡镇）劳动保障事务所、学校应当对城镇居民的登记资料进行复查核对，对于不符合参保条件的，应当说明理由。

（四）当地医疗保险经办机构根据街道（乡镇）劳动保障事务所、学校的申报，每一年编制一次居民医保保费征缴计划。

政府对街道（乡镇）劳动保障事务所、学校按新参保人数每人1元的标准给予经费补助。延平区由市、区两级政府各分担50%。其他县（市）由同级政府承担。

第十条居民医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。城镇居民参保以自然年计算，每年征缴一次，征缴时应一次性缴纳下一年度个人缴纳的医疗保险费（2007年10月启动时3个月的保费与2008年一年保费一并缴纳）。今年启动申报登记缴费时间为10月1日至11月30日；正常申报登记缴费时间每年为7月1日至9月30日。

缴费地点为当地医疗保险经办机构委托的金融机构，存入各县（市、区）医疗保险经办机构开设的收入帐户。

在校生以学校为单位，由学校组织在学校所在地医疗保险经办机构参保，其他城镇居民以个人形式在街道（社区）、乡镇劳动保障事务所参保。

第十一条家庭成员中亲属参加城镇职工医保的，其个人帐户若有结余，经申请确认后，可为其亲属从个人帐户划转居民医保参保个人缴费的部分。

第十二条县（市、区）医疗保险经办机构应将汇总的参保人数于每年1月底前上报县（市、区）财政部门和南平市医疗保险经办机构，南平市医疗保险经办机构汇总后向南平市财政局报送数据。各级财政部门应于6月20日前将财政的补助金额拨付给当地医疗保险经办机构。

第五章居民医保待遇

第十三条城镇居民年度缴费后，所缴年度即可享受相应的居民医保待遇。参保人员中断缴费，停止其享受居民医保待遇；在3个月内个人补足欠费（个人全年缴费和政府全年补助额），从补足欠费次月起恢复其享受居民医保待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人承担；逾期3个月仍未缴纳的，视为自动退出居民医保。退保人员再次参加居民医保的，应补足中断期间的保费（个人缴费和政府补助额），满两个月后方可享受居民医保待遇，中断期间的医疗费用由个人承担。鉴于城镇居民参保启动时间为2007年10月1日，2007年度的补偿封顶线为全年的四分之一。

积极探索和建立居民医保连续参保的激励机制。

第十四条在国家和省未出台居民医保用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定前，居民医保暂按城镇职工基本医疗保险的住院和特殊门诊大病有关规定执行，以后有规定按新规定执行。

第十五条居民医保实行住院医疗补偿和特殊门诊大病医疗补偿相结合的办法。

疾病住院医疗和特殊门诊大病医疗的补偿办法具体见下表：

不同级别

医院特殊门诊大病补偿住院补偿

起付线补偿

比例年累计

封顶线起付线补偿

比例年累计

封顶线

社区医疗机构 200元 70% 10000元

（含起付线和个人自付比例部份） 300元 70% 30000元

（含起付线和个人自付比例部份）

二级医院 300元 60% 500元 60%

三级医院 50% 600元 50%

转省级以上医院 50% 700元 50%

特殊门诊大病种类：各类恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后的抗排斥治疗。

社区医疗机构：指乡镇卫生院、厂矿医院、社区卫生服务站。

备注：若同时使用特殊门诊大病补偿和住院补偿，其一年内统筹金补偿限额封顶为30000元/人（含起付线和个人自付比例）。

第十六条对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体，其起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上、最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用个人负担有困难的，经审查后，由社会医疗救助基金帮助解决。

第十七条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担责任所产生的医疗费；

（五）其他依法或按有关规定不予支付的。

第六章医疗服务管理和费用结算

第十八条居民医保实行定点医疗机构管理（定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构相同），其范围和类别参照城镇职工基本医疗保险规定。

第十九条参保人在本人居住所在地的定点医疗机构就诊。需要转往上级医疗机构医疗的必须按规定逐级转诊转院，并在当地医保经办机构办理转诊转院手续（按当地城镇职工基本医疗保险管理规定执行）。

第二十条参保人申请特殊门诊大病医疗，须提供定点医院对其所患病种方面的专家（副主任医师以上职称）出具的疾病诊断书、医院审核盖章及有关疾病医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请确认备案。

第二十一条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

第二十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取项目结算、均值结算、单病种结算等方式。

第二十三条医疗保险经办机构每季度与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的95%，预留5%的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核参照南平市城镇职工基本医疗保险服务质量监督考核有关规定执行。

第七章管理体制

第二十四条为增强各县（市、区）在居民医保扩面征缴、财政补助、基金管理等方面的积极性，居民医保实行“统一政策、统一标准、市级统筹、属地管理、分级核算、分级考核、风险共担”的管理体制。“市级统筹”，即统一出台城镇居民医保政策和制度；“属地管理”，即由城镇居民所在地进行管理；“分级核算”，即各县（市、区）对居民医保基金收支平衡进行核算。同时加强支出管理，制定相关的管理措施，控制非正常的支出。

第二十五条各相关部门的职责：

宣传部门负责城镇居民参保的舆论宣传工作。

劳动保障部门、医保办负责城镇居民基本医疗保险的方案、配套政策制定及组织实施和管理工作。

教育部门负责以学校为单位的学生参加居民医保的登记、缴费工作。

公安部门配合开展城镇居民状况的调查工作。

民政、残联部门负责界定和审核低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体；负责特困群体个人支付的医疗费用等的补助工作。

财政部门负责参保人员政府补助资金的筹资和调度，并为居民医保行政和经办单位提供必要的工作经费。

卫生部门应加强对医疗机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。

审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

药品监督部门负责对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管。

工会组织要组织发动企业帮助职工家属参保。

街道（乡镇）应搞好社区平台建设，负责组织居民医保的入户调查、登记、缴费工作。

医疗保险经办机构具体负责居民医保的资料审定、信息录入、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作和发放等相关工作。

第二十六条积极探索基本医疗保险管理和经办机构的资源整合的模式。

第二十七条居民医保卡收取依法核定的制作工本费，具体可参照城镇职工基本医疗保险的医保卡使用及管理规定执行。原则上居民医保卡制作工本费用由个人自付。低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体的医保卡首次工本费由社会医疗救助基金等方式帮助解决；医保卡遗失、损坏等补卡的费用由个人自付。

第八章基金管理

第二十八条统筹基金主要用于支付特殊门诊大病医疗费用和住院医疗费用。

第二十九条居民医保基金纳入财政专户实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用，任何人不得挤占挪用。

居民医保基金按分级管理原则由当地医疗保险经办机构按医保基金管理的有关规定统一管理。

医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

财政、劳动保障部门要加强对居民医保基金的监督管理。

第三十条居民医保基金的银行计息暂行规定按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入统筹基金。

第三十一条各县（市、区）若基金出险，先动用上年结余、滚存结余基金予以弥补；滚存结余基金不足以弥补的，由县（市、区）财政承担80%、市财政承担20%。

第三十二条本实施意见确定的居民医保筹资标准、统筹基金起付标准和最高支付限额，将根据“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以及经济发展、城镇居民收入情况适时由南平市人民政府统一调整，报省人民政府批准后实施。

第三十三条成年人特殊门诊大病的具体病种由南平市人民政府参照城镇职工基本医疗保险规定，并根据当地城镇居民基本医疗保险基金支付能力适时相应调整。未成年人特殊门诊大病病种，按省劳动和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅的规定，南平市人民政府根据当地城镇居民基本医疗保险基金支付能力具体确定。

第九章监督与奖励

第三十四条医疗保险经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。

第三十五条定点医疗机构违反居民医保管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金；情节严重的、年终考核不达标的，经居民医保主管部门同意可终止协议。

第三十六条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条劳动保障部门、医保办、医疗保险经办机构和劳动保障事务所及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成居民医保基金流失的，依纪、依法给予党政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条在居民医保工作中，成绩显著的部门、定点医疗机构和相关工作人员，由市、县（市、区）人民政府给予表彰。

第十章附则

第三十九条因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。

第四十条居民医保行政部门、医保经办机构、乡镇（街道）社区开展居民医保所需的人员和经费，由当地人民政府解决。

第四十一条本实施意见由南平市劳动和社会保障局负责解释。

第四十二条本实施意见自2007年10月1日起施行。

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