杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法

杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法

(杭政办〔2005〕5号)

各区人民政府，市政府各部门、各直属单位：

市劳动保障局拟订的《杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法》已经市政府同意，现转发给你们，请遵照实施。

杭州市人民政府办公厅
二○○五年二月十八日

杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法
(市劳动保障局二○○五年一月十八日)

为推进我市城镇基本医疗保险制度改革，实行退休人员门诊医疗费社会统筹管理，保障退休人员的基本医疗待遇，根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第199号)，结合本市实际，制定本办法。
一、总则
(一)根据本市基本医疗保险运行情况，对退休人员普通门(急)诊医疗费、定点药店购药费(以下统称门诊医疗费)实行社会统筹管理。
(二)本办法适用于杭州市市区范围内(不含萧山、余杭区)参加城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)的下列单位和人员：
1、城镇各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位(以下统称参保单位)及其在职职工；
2、尚未到达法定退休年龄的灵活就业人员和协缴人员；
3、达到法定退休年龄并已办理相关手续(含退职，下同)的人员(以下简称退休人员)。
(三)市劳动保障行政部门主管全市退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)工作。市基本医疗保险管理服务机构(以下简称市医保经办机构)具体负责本办法的实施。各区基本医疗保险管理服务机构(以下简称区医保经办机构)受市医保经办机构的委托，做好相应的退休人员门诊统筹的日常管理和服务工作。
市总工会和市经济、卫生、药监、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应按照各自的职责，配合市劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
二、退休人员门诊统筹基金的筹集和管理
(四)退休人员门诊统筹基金(以下简称门诊统筹基金)是为保障退休人员基本医疗，实行退休人员门诊统筹而建立的专项基金。门诊统筹基金包括门诊统筹费和门诊统筹启动资金，由参保单位、参保人员和政府共同承担。
(五)门诊统筹基金的筹集：
1、参保单位以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月缴纳3%的门诊统筹费；灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数，按月缴纳2.5%的门诊统筹费。其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》或《杭州市就业援助证》的灵活就业人员，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数，按月缴纳2.5%的门诊统筹费。
2、参加门诊统筹的退休人员以上年本统筹地区职工年平均工资为基数，按15%的比例一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中退休人员所在单位破产、歇业及改制时已按规定提留医疗费的不再缴纳；协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员，以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳。
3、各级政府财政每年安排一定的资金。
4、企业在破产、歇业时提留的退休人员医疗费，按规定使用后的剩余部分全部纳入门诊统筹基金。
5、改制单位在改制时提留的退休人员医疗费，按规定使用后的剩余部分全部纳入门诊统筹基金。
(六)参保单位和灵活就业人员应按月足额缴纳门诊统筹费。确有困难不能按时缴纳的参保单位，在向市医保经办机构提出书面申请并经市劳动保障行政部门同意后可以缓缴，但缓缴期不得超过3个月，缓缴期满后应如数补缴。
(七)参保单位或者接收管理单位和退休人员应当按时足额缴纳门诊统筹启动资金。退休人员较多、一次性足额缴费确有困难的参保单位或者接收管理单位，在向市医保经办机构提出书面申请并经市劳动保障行政部门同意后，可分期缴纳，但首期缴纳不得少于应缴数额的30%，分期缴纳最长不得超过5年。
(八)门诊统筹费应连续缴纳至法定退休年龄，连续中断缴费3个月(含)以上的，视为中断参保。
因参保单位原因中断参保或未按规定缴纳门诊统筹费的，由参保单位按规定予以补缴，并从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。中断期间退休人员发生的门诊医疗费(扣除应由个人承担部分)由参保单位承担。
因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的门诊统筹费不予补缴，其中断缴费时间计入累计中断缴费年限。
(九)参保人员到达法定退休年龄时，其基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可享受门诊统筹医疗待遇。
(十)门诊统筹费由地方税务机关征收；门诊统筹启动资金由市医保经办机构收取。
破产、歇业的国有、集体企业和改制单位提留的退休人员医疗费的剩余部分，经国有资产管理部门清算后，由市医保经办机构收取并纳入门诊统筹基金。
(十一)门诊统筹启动资金的缴纳标准由市劳动保障行政部门于每年公布后执行。
(十二)参保单位缴纳的门诊统筹费和门诊统筹启动资金，在“劳动保险费”或“事业支出(经营支出)―――对个人和家庭的补助支出―――医疗费”科目中列支。
(十三)门诊统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独核算，专款专用。市财政部门根据市医保经办机构的用款计划，审核后按月拨付。
(十四)门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和按有关规定应由门诊统筹基金支付部分的费用。
三、退休人员个人帐户的管理
(十五)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由市医保经办机构统一建立和管理，其个人帐户资金自缴纳门诊统筹启动资金的次月起划入。个人帐户当年资金以上年退休人员本人基本养老金为基数，退休后至70周岁以下的按月划入5.8%，70周岁(含)以上的按月划入6.8%。
本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度市医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度市医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的5.8%或6.8%划入。
上年度市医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金，每年由市劳动保障行政部门公布。
(十六)退休人员自满70周岁的次月起调整个人帐户划入比例，当年差额部分在次年1月份调整。
(十七)参保人员退休前的个人帐户当年资金和历年资金结余部分，分别转入其退休后的个人帐户当年资金和历年资金。
参保人员在参加门诊统筹前由参保单位建立和管理的个人帐户资金，随同转入其由医保经办机构统一建立和管理的个人帐户。
(十八)个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担部分的医疗费。
(十九)个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转下年使用，并依法继承。
(二十)退休人员死亡后，其个人帐户资金的结余部分，应在死亡后的3个月内，由其合法继承人或受遗赠人凭有关证明到市医保经办机构办理个人帐户实际结余资金的继承手续。
四、退休人员门诊统筹医疗待遇
(二十一)退休人员应在自退休之日起3个月内缴纳门诊统筹启动资金，在缴纳门诊统筹启动资金的次月起，按规定享受门诊统筹医疗待遇。未在规定时间内缴纳门诊统筹启动资金的，在补缴门诊统筹启动资金的6个月后方可享受门诊统筹医疗待遇。
(二十二)退休人员门诊医疗实行定点管理。市劳动保障行政部门根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，在基本医疗保险定点医疗机构和其他有条件的企事业单位医疗服务机构范围内选择确定退休人员门诊约定医疗机构，并予以公布。市医保经办机构应与门诊约定医疗机构签订门诊统筹服务协议，明确双方的权利和义务。
(二十三)退休人员可在市劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中，选择2家作为本人的门诊约定医疗机构，其中1家必须是社区卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。
按规定应由参保单位或者接收管理单位缴纳门诊统筹启动资金的退休人员，其首次门诊约定医疗机构的选择手续，由参保单位或者接收管理单位统一到市医保经办机构办理。
按规定应由个人缴纳门诊统筹启动资金的退休人员，其首次门诊约定医疗机构的选择手续，由本人到市医保经办机构办理。
(二十四)退休人员应在门诊约定医疗机构门诊，因病情需要可转至本市相应的定点医疗机构诊治。对选择2家不同等级门诊约定医疗机构的，应由其选择的高等级门诊约定医疗机构办理转诊手续；对选择2家同等级门诊约定医疗机构的，由接诊的门诊约定医疗机构办理转诊手续；对自愿只选择1家门诊约定医疗机构的，由该门诊约定医疗机构办理转诊手续。
(二十五)异地安置(含在异地连续居住满1年，下同)的退休人员，经医保经办机构登记核准后，可在本人选择的2家定点医疗机构中选择1家作为本人的门诊约定医疗机构。
(二十六)退休人员临时外出1个月(含)以上至1年以内的，由本人到杭州市异地安置人员医疗费报销机构办理登记手续。登记外出期间，其门诊约定医疗机构临时确定在市医保经办机构指定的门诊约定医疗机构。
登记外出期间，可选择1家当地的定点医疗机构临时就医，所发生的门诊医疗费用回杭州市异地安置人员医疗费报销机构审核报销，同时可重新选择门诊约定医疗机构。
(二十七)在一个自然年度内，退休人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人帐户当年资金支付，不足支付时，由个人承担门诊医疗费起付标准400元，超过起付标准以上部分的医疗费由门诊统筹基金和个人分别承担。其中，在三级及相应医疗机构就诊的，由个人承担18%；在二级及相应医疗机构就诊的，由个人承担15%；在其他医疗机构就诊的，由个人承担12%。建国前参加革命工作的老工人，个人承担的门诊医疗费起付标准为200元，在按上述医疗机构就诊时，个人承担比例分别为6%、5%和4%。
在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。
(二十八)退休人员纳入门诊统筹管理的当年，其门诊医疗费起付标准按照当年剩余的实际月份计算。
退休人员死亡前个人当年的门诊医疗费起付标准按照全年的标准计算。
(二十九)从2003年7月1日起至退休时，参保人员累计中断缴费时间在1年(含)以上的，按以下情况分别提高其退休后的门诊医疗费个人承担比例：
1、基本医疗保险缴费年限(含补缴年限)为20年，累计中断缴费时间1年(含)以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年(含)以上的，在规定比例的基础上增加30个百分点。
2、基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年(含)以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年(含)以上的，在规定比例的基础上增加25个百分点。
3、基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年(含)以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年(含)以上的，在规定比例的基础上增加20个百分点。
4、基本医疗保险缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年(含)以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年(含)以上的，在规定比例的基础上增加15个百分点。
五、退休人员门诊医疗费的结算
(三十)退休人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费应由个人承担的部分，由个人向门诊约定医疗机构直接支付；应由门诊统筹基金或个人帐户资金支付的部分，由门诊约定医疗机构按规定实行记帐。
(三十一)退休人员在门诊约定医疗机构发生(含按规定报销)的门诊医疗费实行“协议管理、定额考核、弹性结算”的办法，具体办法由市医保经办机构在与各门诊约定医疗机构签订的服务协议中明确。
(三十二)退休人员发生的医疗费有以下情形的，由个人全额支付后按下列规定结算：
1、经门诊约定医疗机构转诊，在接诊医疗机构发生的门诊医疗费回办理转诊手续的门诊约定医疗机构按规定结算。
2、凭门诊约定医疗机构出具的处方在定点药店购药的费用，回开具处方的门诊约定医疗机构按规定结算。
3、退休人员因患急症发生的符合急诊规定的医疗费，选择2家门诊约定医疗机构的，回约定的社区卫生服务机构按规定结算；自愿只选择1家门诊约定医疗机构的，回该门诊约定医疗机构按规定结算。
4、临时离杭1个月内的退休人员，因患临时性疾病在当地定点医疗机构发生的门诊医疗费，选择2家门诊约定医疗机构的，回约定的社区卫生服务机构按规定结算；自愿只选择1家门诊约定医疗机构的，回该门诊约定医疗机构按规定结算。
(三十三)异地安置的退休人员，在当地门诊约定医疗机构发生的门诊医疗费由个人全额支付后，到杭州市异地安置人员医疗费报销机构按规定办理报销。
(三十四)退休人员报销门诊医疗费时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应由个人承担的部分医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准报销。
(三十五)下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：
1、在本市门诊约定医疗机构以外的医疗机构发生的非急诊医疗费；
2、未经审核或所附资料不全的医疗费；
3、不能提供就诊医疗机构急诊证明的医疗费；
4、住院期间发生的门诊医疗费；
5、未按规定审批的特检、特治和特药费用；
6、其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费。
(三十六)参加退休人员门诊统筹的退休人员属于市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者、二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合基本医疗保险开支范围应由个人承担部分的门诊医疗费，先由其个人帐户当年资金支付，不足支付时，由个人帐户历年资金支付，仍不足支付的，由个人先行支付后，到市医保经办机构审核、结算。
参加退休人员门诊统筹的退休人员属于二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分门诊医疗费，由个人先行支付后，到市医保经办机构审核、结算。
六、附则
(三十七)市劳动保障行政部门应对各门诊约定医疗机构的门诊医疗服务情况进行考核，并根据考核情况实施奖惩。
(三十八)本办法实施前，已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工，仍按原参保形式参加退休人员门诊统筹。
(三十九)本办法未涉及的其他退休人员门诊统筹管理事宜，按《杭州市城镇基本医疗保险办法》及其配套政策执行。
(四十)本办法的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。
(四十一)本办法自2005年4月1日起施行。《杭州市人民政府办公厅关于转发市劳动保障局〈杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法〉的通知》(杭政办〔2003〕37号)同时废止。

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