内蒙古自治区人民政府关于推进全区医疗保险制度改革有关问题的通知

内蒙古自治区人民政府关于推进全区医疗保险制度改革有关问题的通知

(内政字〔2003〕192号)

各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔1999〕74号)颁布以来，我区医疗保险制度改革取得了实质性进展。城镇职工基本医疗保险制度在全区范围内初步建立，运行平稳，为维护自治区改革、发展、稳定的大局发挥了重要作用。为进一步推进全区医疗保险制度改革，现就有关问题通知如下：
一、坚持原则，推进改革
(一)要继续贯彻国家和自治区已经确定的改革原则，确保执行国家和自治区总体部署和要求不走样。对部分地区目前存在的不规范行为，要限期整改。
(二)要坚持“三改并举”的方针，同步推进医疗保险、医药卫生体制和药品生产流通体制改革，实现“以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的改革目标。
(三)各级政府要从当地实际出发，因地制宜开展工作，合理确定筹资比例和保障水平。困难地区可探索低标准缴费、先建统筹的办法，解决职工的住院医疗问题。但为了有效体现医疗保险的保障功能，各统筹地区筹资比例原则上不低于职工工资总额的6％。各地可探索符合本地实际的扩面措施和办法；探索简便、科学合理的结算办法；完善医疗服务管理、监督、奖惩机制。
二、稳步扩面，强化征缴
各地区要继续抓好医疗保险扩面工作，重点解决好中央和自治区直属单位、困难企业、灵活就业人员参保问题，使医疗保险尽快覆盖更多的参保职工。
(一)各级政府要加大协调力度，贯彻属地管理原则，全面落实《关于中央直属企事业单位按照属地原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知》(劳社部函〔2001〕163号)精神，年内实现中央和自治区直属单位全部按属地参保。中央和自治区直属单位应督促下属单位按属地管理原则，参加所在地的医疗保险。
(二)努力探索困难单位参保的有效途径。各级政府要把这项工作作为扩面工作的重点来抓，探索适合本地实际的筹资办法、合理确定待遇水平；对无力按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的困难单位，可相应降低缴费比例，暂不建立个人账户，只参加住院费用统筹。
(三)各级政府要从讲政治的高度出发，用科学的态度研究具体办法和措施，解决好困难职工、退休人员和下岗人员的参保问题。
(四)要积极推动灵活就业人员参保。推动个体从业人员、自由职业者、以不同方式灵活就业人员参加医疗保险，是保障他们基本权益的需要，也是提高医疗保险整体保障能力的需要。各地要研究这部分人员的参保方式，制定具体办法，认真落实，力争今年在推动灵活就业人员参保方面有实质性进展。
(五)要强化基金征缴力度，确保应收尽收。各级政府要高度重视和强化基金征缴工作，各级劳动保障和地税部门要密切配合，确保医疗保险费用应收尽收；各级财政部门要及时足额安排当地医疗保险年度预算，确保财政资金按时足额拨付到位。各统筹地区应确保基金收缴率达到90％以上。
三、完善体系，加强衔接
各统筹地区要加快多层次医疗保障体系建设步伐，完善“以基本医疗保险制度为主体，以大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险为补充，以社会医疗救助为‘保底线’的多层次医疗保障体系”。
(一)要努力建立健全多层次医疗保障体系，并规范各层次之间的制度衔接、政策衔接和管理衔接。今年公务员医疗补助、职工大额医疗保险，要在所有统筹地区组织实施。
(二)要积极推动企业补充医疗保险制度的建立，并探索、规范其管理办法。对国有大中型企业和经济效益好的其他企业要加强指导，帮助其尽快建立企业补充医疗保险制度。
(三)要加快建立社会医疗救助制度，对确无缴费能力单位的职工以及享受低保的人群，各级政府要协调有关部门抓紧研究制定社会医疗救助办法，解决其医疗保障问题。社会医疗救助基金要通过当地财政支持和社会筹集等多种渠道解决。
四、落实措施，强化管理
各级劳动保障部门和医疗保险各统筹地区经办机构要全面落实管理措施，细化管理办法和手段，使各项管理措施本地化、具体化、可操作、有实效。
(一)要强化医疗服务定点管理，建立竞争机制。在定点准入上，要逐步把符合条件的社区医疗服务机构和各种所有制零售药店纳入定点范围，要按照医疗保险管理的特定要求，细化定点准入条件，延伸定点对象；要从促进充分竞争、完善服务功能、降低服务成本、方便职工就医购药的角度选定定点医疗机构和定点药店。
(二)要严格制定和执行三个目录，建立约束机制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准是控制基本医疗保险基金支出水平的重要手段，各地要结合当地实际，运用和执行好这三个目录。要根据医疗保险管理所需细化各项医疗服务和费用定额指标，各地要普遍施行《内蒙古自治区人民政府关于进一步完善自治区本级基本医疗保险管理服务工作的通知》(内政字〔2002〕313号)明确的五项考核指标和五率管理指标，并将各项指标细化到服务协议中，以协议为依据，规范定点医院的医疗服务行为。要建立医疗保险管理部门与医疗服务机构、参保患者间的协商联系制度和信息反馈制度。
(三)要完善监督考核措施，建立督查机制。各地要切实加大对定点医院和定点药店的监管力度，建立和完善医疗服务行为督查办法，明确责任、规范程序、落实到人。要充分利用现有的信息管理网络进行动态监控，建立通畅的参保患者投诉反馈渠道，充分发挥社会监督作用。要按协议规定，对定点医院和定点药店的违规行为及时处罚，经办机构可以依据协议进行经济处罚或者终止协议，劳动保障行政部门可以视情节给予告诫、警告、限期整改直至取消定点资格。
(四)要科学制定结算办法，建立基金运营机制。各地要积极探索总量控制下的多种结算方式，探索医疗项目费用定额控制办法，提高结算办法的合理性和科学性，明确结算支付程序，提高结算的透明度和公正性，简化手续，方便就医；要加强对基本医疗保险基金使用情况的统计分析，逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金结余率较高的地区，要在建立多层次医疗保障体系的基础上，逐步降低参保职工个人负担比例，逐步增加由统筹基金支付部分费用的门诊特殊慢性病种；要确保医疗保险基金健康运营、确保统筹基金收支平衡。
五、充实机构，提高水平
(一)各级政府要重视医疗保险管理机构建设，把组织机构、配备干部、装备系统作为重要工作来抓。要努力建立一支讲政治、懂业务、勤政廉洁、开拓进取的高素质、专业化管理队伍。各级财政应把医疗保险事业发展所需经费纳入当地财政预算，对医疗保险管理、经办机构，给予必要的资金投入，保证医疗保险事业发展需要。
(二)各级劳动保障部门要进一步加强医保干部队伍的自身建设，力求使医保人员的业务水平和服务质量有较大幅度的提高。要实行政务公开制度。公开有关政策规定、办事程序、办理结果、投诉渠道，努力扩大参保职工的知情权、参与权、监督权，方便参保单位办事。要聘请社会监督员及时反映医改过程中存在的问题，实行社会监督。自治区劳动和社会保障厅要充分发挥管理职能，深入基层调查研究，及时总结经验、研究情况、解决问题，倾听社会各界和老百姓的呼声，有效地指导各统筹地区深化医疗保险制度的改革。

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