一、基本案情

2010年6月21日，原告陶明均在中铁十八局集团渝利铁路A标沙子关隧道进口五队刘家嘴工地做工时受伤，施工方将其送往石柱县医院医治，石柱县医院诊断为：1.右胫腓骨下段粉碎性骨折；2.右足软组织伤。

同年6月28日，石柱县医院对陶明均在硬膜久阻滞麻醉下行右胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术中陶明均出现心率下降、血压下降、呼吸浅慢、不规则等症状，经抢救后送入ICU治疗。石柱县医院对陶明均术后病情诊断为：右胫腓骨下段粉碎性骨折、右足软组织伤；心肺骤停复苏术后综合症、缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、假性球麻痹、重症肺炎、感染性休克、多器官功能不全。陶明均在石柱县医院治疗至2015年7月28日出院。嗣后，陶明均的父亲陶万明向重庆市云阳县人民法院申请宣告陶明均为无民事行为能力人，重庆市云阳县人民法院于2015年8月18日作出（2015）云法民特字第00015号民事判决，宣告陶明均为无民事行为能力人，并指定陶万明为陶明均的监护人。

另查明，经原告陶明均申请，石柱土家族自治县人民法院委托重庆市法医学会进行医疗损害责任和伤残等级鉴定，该鉴定机构作出的鉴定意见为：1.石柱县医院在对陶明均的医疗行为中存在过错；2.其过错行为与外伤和麻醉风险为共同因素致目前患者损害后果；3.陶明均的失语为Ⅱ级伤残，四肢瘫属Ⅳ级伤残。

经原告陶明均申请，石柱土家族自治县人民法院委托重庆市弘正司法鉴定所对陶明均后期医疗费、护理依赖程度进行鉴定，该鉴定机构作出的鉴定意见为：1.陶明均后期医疗费用约为1000-2000元/月；2.陶明均需要完全护理依赖。

经原告陶明均申请，我院委托重庆市医学会司法鉴定所对陶明均住院期间医药费的合理性进行司法鉴定，该鉴定机构作出的鉴定意见为：1.陶明均医疗费总额为1592969.67元；2.陶明均2010年6月21日到2014年12月8日的医疗费共计1538569.37元；3.陶明均2014年12月9日至2015年7月27日的医疗费共计54400.30元；4.全部医疗费中，合理的医疗费为1385905.67元，其中，陶明均住ICU病房的合理期为194天，合理期内在ICU病房的总费用为1203651.86元，超出合理期间在ICU病房的费用为207064元。

再查明，陶明均预付医疗费27500元。陶明均在ICU病房期间其亲属护理17个月，出ICU病房后，由石柱县医院请人护理，石柱县医院支付护理费80159元。石柱县医院对陶明均原发疾病费用不主张权利，同意全部医疗费由双方按责任分担。

还查明，陶明均、陶万明、林泽平、陶某甲均系云阳县南溪镇福桥村村民，陶明均长期在外务工。陶明均的父亲陶万明出生于1947年12月19日，母亲林泽平出生于1952年5月21日，儿子陶某甲出生于2000年12月23日。陶万明、林泽平育有三个子女。陶某甲读初中前与陶万明、林泽平居住在福桥村，先后就读于云阳县同云村小学、西宁村小学，2012年9月到云阳县城初二中读书，居住于云阳县白云路309号二单元4-2号的租赁房内。在陶某甲进城读书后，陶明均的父亲陶万明也到云阳县城居住，周末、假期常与陶某甲一同回福桥村。陶明均的母亲林泽平长期居住在福桥村。

诉讼请求：请求判决被告赔偿原告医疗费27500元，误工费289018元、住院护理费122400元、后续护理费1728000元、住院伙食补助费36500元、交通费15000元、住宿费15000元、营养费20000元、残疾赔偿金489190元、残疾辅助器具费4800元、被扶养人生活费369985元、亲属探视住宿费7000元、亲属探视误工费25000元、精神损害抚慰金90000元、后续医疗费480000元、鉴定费20900元，共计3742293元。

二、争议焦点

1.对陶明均所受损害石柱县医院应承担多大的责任；

2.陶明均主张的赔偿项目和赔偿金额应否得到支持；

3.石柱县医院垫付的医疗费、护理费、住院伙食补助费应如何认定并抵扣。

三、案情分析

重庆市法医学会作出的医疗损害责任鉴定，认为医方选择麻醉方式符合诊疗原则，麻醉均有风险，术前医方履行了相应的告知义务，患方也同意并签了字，故外伤和麻醉风险有一定的参与度，医方的过错行为是：未行转医义务，对术中发生麻醉意外后的治疗有一定延误，和麻醉不规范未能正确描述麻药剂量，据此综合认定患者的外伤和麻醉风险与医方的过错行为为共同原因致目前患者损害后果。陶明均对该鉴定结论有异议，以重庆法医学会租用重医附二院的房屋，聘请的专家虽为重医附一院医生，但均属于重庆医科大学一个系统管理，石柱县医院与重医附二院为合作（业务指导）关系为由，申请对医疗过错及责任参与度进行重新鉴定。重庆法医学会派员对鉴定结论作了详细的解释和说明。本院认为，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，重庆市法医学会作出的鉴定结论依据充分，鉴定程序合法，故对陶明均的申请本院不予准许。依据重庆市法医学会司法鉴定结论，石柱县医院对陶明均所受损害应承担50%的赔偿责任，其余50%的损失由陶明均自行承担。

关于陶明均主张的赔偿项目和赔偿金额问题：

1.医疗费，陶明均预付医疗费27500元，双方无异议，本院予以确认；

2.误工费，事故发生前陶明均在中铁十八局集团有限公司工作，因其未举证证明其最近三年的平均收入状况，本院参照重庆市建筑行业城镇非私营单位职工2014年年平均工资标准计算其误工费，从2010年6月28日计算至2014年7月30日（定残日前一天），应为188310.25元（46037元÷365天×1493天）；

3.住院护理费，双方均同意陶明均亲属护理陶明均的时间为17个月，本院对该护理期限予以确认；护理费标准和护理人数双方存有争议，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，因陶明均举示的证据证明其系1人护理，参照本地护工的劳务报酬标准计算，陶明均的住院护理费为51000元（100元/天×30天/月×17月）；

4.后续护理费，参照本地护工的劳务报酬标准按1人完全护理依赖计算20年，应为730000元（100元/天×365天/年×20年×100%）；

5.住院伙食补助费，双方均同意按20元/天的标准计算住院伙食补助费，陶明均主张计算19个月，石柱县医院同意计算17个月，因陶明均的亲属只护理17个月，石柱县医院的护工证明从2010年8月10日起在医院食堂领取陶明均每日伙食，故住院伙食补助费计算17个月，应为10200元（20元/天×30天/月×17月）；

6.残疾赔偿金，双方均同意陶明均的残疾赔偿金（被扶养人生活费除外）按城镇标准计算20年，应为487851.80元（25147元/年×20年×97%）；被扶养人生活费，因陶明均的被扶养人陶万明、林泽平、陶某甲在事故发生前均在农村生活，故应按农村居民人均年生活支出标准计算，陶万明的被扶养人生活费为7983元/年×18年÷3×97%，林泽平的被扶养人生活费为7983元/年×20年÷3×97%，陶某甲的被扶养人生活费为7983元/年×9年÷2×97%，其中有9年的被扶养人生活费年赔偿总额超过了农村居民人均年生活消费支出额7983元，故陶明均承担的被扶养人生活费应作如下调整：陶万明、林泽平、陶某甲9年的被扶养人生活费为71847元（7983元/年×9年），陶万明剩余9年的被扶养人生活费为23230.53元（7983元/年×9年÷3×97%），林泽平剩余11年的被扶养人生活费为28392.87元（7983元/年×11年÷3×97%），陶明均应承担的被扶养人生活费总额为

123470.40元（71847元＋23230.53元＋28392.87元），残疾赔偿金总额为611322.20元（487851.80元+123470.40元）；

7.残疾辅助器具费，陶明均举示的证据证明其购买一副轮椅支付价款1200元，参照《重庆市人力资源和社会保障局关于调整工伤职工配置辅助器具项目和标准的通知》（渝人社发〔2009〕228号）的附录标准，轮椅的使用年限为5年，陶明均每5年更换一次，20年需更换4次，故本院确定陶明均残疾辅助器具费为4800元（1200元×4）；

8.后续医疗费，依据重庆市弘正司法鉴定所对陶明均后续医疗费的鉴定意见，本院确定陶明均的后续医疗费为

480000元（2000元/月×12月/年×20年）；

9.营养费，陶明均主张20000元，石柱县医院同意支付3000元，本院根据陶明均的伤残情况，酌定5000元；

10.交通费，陶明均未提交交通费的相关证据，石柱县医院同意按3000元支付，符合本案实际情况，本院予以确认；

11.住宿费，陶明均系住院治疗，其并未提交其陪护人员在外住宿的相关证据，本院对其主张的住宿费不予支持；

12.亲属探视住宿费和误工费，该二项费用不属于陶明均所受损失的范畴，本院不予支持；

13.精神损害抚慰金，综合石柱县医院的过错程度、陶明均的伤残情况，本院酌定石柱县医院赔偿陶明均精神损害抚慰金40000元。

综上，陶明均的医疗费、误工费、住院护理费、后续护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、后续医疗费、营养费、交通费总额为

2111132.45元（27500元＋188310.25元＋51000元＋730000元＋10200元＋611322.20元＋4800元＋480000元＋5000元＋3000元）。石柱县医院应赔偿陶明均医疗费、误工费、住院护理费、后续护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、后续医疗费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计1095566.23元（2111132.45元×50%＋40000元）。

关于石柱县医院垫付的医疗费、护理费、住院伙食补助费如何认定并抵扣的问题：

依据重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见，陶明均住院期间合理的医疗费总额为1385905.67元，扣除陶明均支付的27500元医疗费，石柱县医院实际垫支陶明均医疗费

1358405.67元；住院伙食补助费，石柱县医院主张按20元的标准计算44个月，并提供了证据予以证明，本院予以确认，故石柱县医院垫支陶明均住院伙食补助费26400元（20元/天×30天/月×44月）；护理费，石柱县医院主张其垫支护理费80159元，该主张与其提交的护理费票据金额一致，本院予以确认。石柱县医院垫支陶明均医疗费、住院伙食补助费、护理费共计1464964.67元（1358405.67元＋26400元＋80159元）。前述费用石柱县医院、陶明均各应承担732482.34元（1464964.67元×50%）。抵扣石柱县医院超额垫付的费用后，石柱县医院还应赔偿陶明均363083.89元（1095566.23元－732482.34元）。

四、裁判结果

（一）石柱土家族自治县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿陶明均医疗费、误工费、住院护理费、后续护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、后续医疗费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等损失363083.89元；

（二）驳回原告陶明均的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费19111元，由原告陶明均负担9555.50元，被告石柱土家族自治县人民医院负担9555.50元；鉴定费20000元，由原告陶明均负担10000元，被告石柱土家族自治县人民医院负担10000元。

五、裁判依据

《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款。