四川省劳动和社会保障厅关于充分利用社区卫生服务的实施意见

四川省劳动和社会保障厅关于充分利用社区卫生服务的实施意见

(川劳社发〔2007〕2号)

各市（州）劳动和社会保障局：
根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号）精神，按照劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号）和《四川省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的决定》（川府发〔2006〕33号）的要求，结合四川实际，现就进一步完善医疗保险政策，发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务提出如下实施意见：
一、重视和发挥社区卫生服务的作用
发展社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是深化城镇医疗卫生体制改革，解决群众看病难、看病贵问题的重要举措。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高认识，积极配合有关部门，充分发挥医疗保险对定点医疗机构、医疗服务项目的管理和参保人员选择就医的导向作用，促进社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求，减轻费用负担，提高医疗保险基金的使用效益，促进医疗保险制度的稳健运行。
二、扩大社区卫生服务机构的定点范围
（一）各统筹地区要随着医疗保险覆盖面的扩大，扩大社区卫生服务机构定点范围。进一步规范医疗保险定点审批程序，简化审批手续，细化社区卫生服务机构的定点条件和评审标准，积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围。社区卫生服务机构取得医疗保险定点资格应主要符合以下条件：一是符合当地社区卫生发展规划、以社区卫生服务中心或社区卫生服务站作为唯一名称进行执业注册；二是达到国家规定的社区卫生服务机构基本标准；三是按照社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，按现行医疗保险政策的规定有明确的基本医疗服务和药品使用范围；四是执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格标准及管理办法，建立了规范的公共卫生与基本医疗服务的财务管理制度。
劳动保障部门要及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供医疗保险参保人员选择。
（二）医疗保险经办机构要根据社区卫生服务机构的特点，研究制定并及时签订社区卫生服务机构定点服务协议，明确相应的权益义务和责任。有条件的统筹地区，可以探索在定点社区卫生服务机构确定定点医师的办法。
三、积极引导参保人员充分利用社区卫生服务
（一）各统筹地区根据医疗保险基金运行情况，在保证医疗保险统筹基金平衡的前提下，可以适当降低参保人员在社区卫生服务机构住院治疗的起付标准，适当提高起付标准以上、最高支付限额以下统筹基金的支付比例，逐步拉开医疗保险基金对定点社区卫生服务机构和定点医院的支付比例档次。
（二）各统筹地区要研究完善相关政策，引导医疗保险参保人员选择定点社区卫生服务机构，作为常见病、慢性病治疗和重症病康复治疗的定点医疗机构。统筹地区规定的门诊特殊疾病，在社区卫生服务机构治疗发生的门诊医药费用，符合当地报销规定的纳入统筹基金支付范围。
（三）有条件的统筹地区，可以探索促进双向转诊的管理办法。参保病人在定点社区卫生服务机构住院治疗期间，需要转上级定点医院治疗的，起付标准只补差额；上级医院向定点社区卫生服务中心转诊病人不再收取起付标准。双向转诊的具体结算管理办法由各统筹地区制定。
四、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入医疗保险支付范围
（一）各统筹地区要把社区卫生服务机构提供的在现行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的范围内的医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。医疗保险经办机构应按照物价部门制定的社区卫生服务项目价格标准，结合社区卫生服务机构的实际情况协商支付费用。有条件的地方，可以探索门诊慢性疾病患者按病种付费的费用结算办法。
（二）按照卫生部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，研究制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金的支付范围。参保人员在定点社区卫生服务机构家庭病床治疗发生的医疗费用，符合出入院标准和医疗保险基金支付范围的由医疗保险基金按规定支付。家庭病床医疗服务支付范围、支付标准由统筹地区劳动保障行政部门研究制定，结算方式由医疗保险经办机构和社区卫生服务机构协商确定。
（三）社区卫生服务机构开展的社区卫生诊断、建立和管理健康档案、健康教育、传染病及慢性病预防控制、精神卫生服务、儿童妇女老年保健等公共卫生服务，医疗保险参保人员应公平享用，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
五、加强对定点社区卫生服务机构的监管和服务
（一）做好医疗费用和基金运行分析监测工作，重点分析定点社区卫生服务机构住院和门诊特殊疾病的医疗服务利用及其费用发生情况，监测住院率、门诊特殊疾病就诊率和高额医疗费用的病例，发现异常情况要及时查找原因并认真解决。
（二）要根据社区卫生服务机构的特点，不断改进支付结算办法，积极推行总量控制下的多种形式结算办法，调动定点社区卫生服务机构控制医疗成本的主动性和积极性。
（三）要充分利用卫生部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等规定，加强对定点社区卫生服务机构进行日常监督检查和年度考核。要根据定点社区卫生服务机构服务协议严格管理考核，考核结果应与费用支付和定点资格挂钩。不断建立健全防范和查处各类骗取医疗保险基金行为的管理制度和办法，堵塞管理漏洞。
（四）要充分发挥居住在社区的参保人员和居民的民主监督作用，将参保人员和居民的满意度作为对社区卫生服务机构考核评价的重要标准。要设立举报电话、邮箱，畅通监督渠道，建立举报奖励制度，鼓励社会监督。定期开展定点医疗机构信用等级评定，建立情况通报制度，加强部门间的协调配合，形成齐抓共管的局面。
（五）要针对社区卫生服务机构的特点，改进完善业务管理规程。采取多种形式对定点社区卫生服务机构提供医疗保险业务培训和技术支持等服务，创造条件实现医疗保险经办机构与社区卫生服务机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算，使参保人员在社区卫生服务机构看病就医更加方便。

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