大庆市新型农村合作医疗制度管理办法(试行)

大庆市新型农村合作医疗制度管理办法(试行)

(庆政发〔2005〕11号)

各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

现将《大庆市新型农村合作医疗制度管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二○○五年五月二十三日

大庆市新型农村合作医疗制度管理办法(试行)

第一章总则

第一条为提高农村居民健康水平，使农民公平享有基本医疗保障，促进农村经济和社会发展，构建和谐社会，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《黑龙江省卫生厅关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的通知》（黑卫基妇发〔2005〕188号），结合我市实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条在本市行政区域内，各级人民政府以及与新型农村合作医疗有关的部门、单位和个人应遵守本办法。

第四条各级人民政府以及市卫生局、发展和改革委员会、财政局、机构编制委员会办公室、劳动和社会保障局、民政局、农业委员会、人口与计划生育委员会、教育局、食品药品监督管理局、审计局、监察局、政府法制办公室、残疾人联合会等部门应当将新型农村合作医疗纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。

第五条各级人民政府和有关部门对在新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励；对工作中出现失误、影响新型农村合作医疗工作正常开展的，应当追究责任。

第二章参合者的权利和义务

第六条新型农村合作医疗参合对象：

（一）农民；

（二）其他符合参加新型农村合作医疗的人员。

第七条参合者的基本权利：

（一）接受辖区内新型农村合作医疗机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务；

（二）享受规定范围内的医药费补偿；

（三）对新型农村合作医疗享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。

第八条参合者应当履行的义务：

（一）及时、足额缴纳参合费用；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构、经办机构及主管部门的管理，遵守有关规章制度；

（三）遵守本办法及依照本办法制定的实施细则；

（四）履行其他相关义务。

第三章机构与职责

第九条市政府成立新型农村合作医疗协调领导小组，由市政府主要领导和分管领导、市卫生局、发展和改革委员会、财政局、机构编制委员会办公室、劳动和社会保障局、民政局、农业委员会、人口与计划生育委员会、教育局、食品药品监督管理局、审计局、监察局、政府法制办公室、残疾人联合会等部门主要负责人组成，负责协调相关政策，加强工作指导和督查。其主要职责：

（一）贯彻落实国家相关政策；

（二）制定新型农村合作医疗实施意见、管理办法、基金管理办法等配套文件；

（三）开展调研，了解情况，定期听取汇报，对县（区）新型农村合作医疗工作进行督查及指导。

市合作医疗协调领导小组办公室设在市卫生局，主要职责：

（一）指导各县（区）制定新型农村合作医疗试点方案和管理办法；

（二）对各县（区）新型农村合作医疗目标完成情况进行考核和检查；

（三）对新型农村合作医疗组织管理、机构建设、基金筹集、报销补偿、医疗服务等运行过程和重点环节进行检查指导；

（四）培训新型农村合作医疗管理人员；

（五）其他日常工作。

市卫生局成立新型农村合作医疗专家指导组，负责业务指导。

第十条县（区）政府成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），由县(区)长、分管副县(区)长及相关部门负责人和参合农民代表组成，主要职责：

（一）负责有关组织领导、协调、管理监督、考核奖惩等工作；

（二）制定新型农村合作医疗实施方案、管理办法及各项管理制度；

（三）负责落实县（区）、乡（镇）财政补助资金；

（四）对各乡（镇）合作医疗工作进行督查。

四县及大同区在县（区）卫生局设立新型农村合作医疗管理机构（简称管理机构）。龙凤区、让胡路区及红岗区合作医疗管理机构设在区医保局。主要职责：

（一）审定新型农村合作医疗定点服务机构；

（二）设立新型农村合作医疗基金专用账户，负责基金的运行管理，包括筹集、管理和使用；

（三）审核医疗转诊及报销医药费；

（四）对定点服务机构进行全面监督、检查；

（五）对承担委托业务的机构进行监督和指导；

（六）负责处理信访和投诉；

（七）其他日常工作。

龙凤区、让胡路区、红岗区新型农村合作医疗工作由市医保局负责另行制定管理办法。

第十一条各乡（镇）政府成立由乡（镇）长任主任，卫生、财政等部门参加的合管会，每个乡（镇）按1.5～2万农业人口配备1名合作医疗专管员，专管员的管理和配备依据当地实际情况决定。

第四章资金筹集、使用和管理

第十二条新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新型农村合作医疗基金以年度为单位实行县（区）统筹。

第十三条农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，按照规定时间一次性缴清当年参合费用。自愿参合的农民个人筹资额一般每人每年不低于12元，经济条件较好的县（区），可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准，具体筹资方法由县（区）人民政府确定。

第十四条农村特困户、五保户、独生子女贫困户和农村享受抚恤补助的优抚对象，参加农民大病医疗统筹出资确有困难的，可适当减免个人应缴费用，减免费用由县（区）政府从农民大病统筹基金中支付，不足部分由其它资金中支出。

第十五条有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，用于增加合作医疗基金，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。鼓励有条件的行政村对纯农业人口的自付部分进行适当补贴。

第十六条农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，每年由县（区）合管会委托乡（镇）人民政府和村委会收缴，存入县（区）新型农村合作医疗基金收入户，按基金管理办法，实行专户储存、管理。管理机构征收新型农村合作医疗基金，应对缴款人或单位开据由省财政部门统一制发的专用收款票据。

第十七条各级财政都要安排专项资金对新型农村合作医疗给予资助。其中市财政年人均补贴17元，县（区）财政年人均补贴5元，以后将视财政状况予以调整。各级财政部门要根据参加新型农村合作医疗的实际人数，直接划拨到县（区）农村合作医疗基金财政专户。

第十八条新型农村合作医疗基金，主要补助参合农民因疾病达到规定起报点的大额医药费用或住院医疗费用，同时还要积极探索实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法，既提高农民抗风险能力，又兼顾农民受益面。

第十九条费用补助采取分段累进计算的方法或采取单病种最高限价的方法。各地要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定具体的分段方法、给付比例，设立适宜的费用起报点、最高封顶线、最多补助限额，防止新型农村合作医疗基金超支或过多结余，并向社会公布，接受群众监督。

第二十条补助的范围包括治疗费、药费、检验费、检查费、手术费、床费等。合作医疗制度不予补助的项目由县（区）人民政府确定。

第二十一条参合对象报销需提供有效证件（身份证、户口）、合作医疗卡、出院证明、出院记录、用药清单、转诊证明、就医交费发票等报销凭证，做到手续齐全。要尽快全面实行垫付制。管理机构要按照规定，本着简化手续、方便患者的要求，及时审批、核算和支付参合人员的医疗费用补助，不得拖欠。

第二十二条新型农村合作医疗基金实行专户管理。县级管理机构经同级财政部门批准，应在具有资质的银行设立新型农村合作医疗基金收入户和支出户。

第二十三条县（区）财政部门要设立新型农村合作医疗基金财政专户，所有新型农村合作医疗基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理。开户情况报市财政部门备案。

第二十四条新型农村合作医疗基金的支出，由管理机构按月根据工作的进展情况，向同级财政部门报送月度用款计划，财政部门审定后应及时将批复金额拨付到管理机构的支出户。

第二十五条县（区）财政部门应建立健全新型农村合作医疗基金管理的各项规章制度。严格按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须做到专款专用，不得挤占和挪用。

第二十六条对参加新型农村合作医疗的农民年内没有享受合作医疗基金的，可由县（区）管理机构统一安排一次健康体检，目的是建立参合农民健康档案，增强农民参保意识，防止基金过度沉淀。体检项目由县（区）管理机构确定。

第五章医疗服务管理

第二十七条新型农村合作医疗实行定点服务机构准入制度。县（区）合管会要本着为农民提供“优质、便捷、价廉”的医疗卫生服务原则，在农村卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，并向社会公布。新型农村合作医疗定点服务机构由县（区）管理机构负责管理。参合者在本县（区）范围内就诊，按县（区）管理机构制定的定点服务机构就医管理规定实行。

第二十八条县（区）管理机构要与定点服务机构签订新型农村合作医疗服务合同，明确双方的权利、义务。定点服务机构要严格遵守本地的新型农村合作医疗管理办法等规定，做到合理检查、合理用药、合理收费、合理收治病人。遵守报销、转诊规定，不得任意截留病人，延误病人治疗。

第二十九条定点服务机构要严格执行省卫生厅制定的《黑龙江省新型农村合作医疗基本药物目录》。定点服务机构要以患者为中心，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，提高服务质量和服务效率，控制医疗费用，杜绝不规范医疗行为，保证医疗安全，并接受社会和患者的监督和评议。

第三十条建立逐级转诊制度。引导参合农民在基层医疗机构就诊，如因病情确需转诊的，转诊的顺序原则上是：村―乡（镇）―县（区）―市。要建立合理规范的转诊审核制度，使参合者在各级各类医疗机构合理流动和就诊。

第三十一条对定点服务机构实行一年一考核，三年再认定。通过比服务、比质量、比价格，以及民主评议、检查评估等多种方式，对定点服务机构加强管理。对不合格的单位通报批评并限期整改；未整改或整改不合格的，取消定点服务机构资格。

第六章监督管理

第三十二条各县（区）政府成立新型农村合作医疗监督委员会（简称监委会）。由县(区)分管监察、审计工作的县(区)长，以及监察、审计、农业等部门负责同志和参合农民代表组成。主要职责：

（一）检查监督新型农村合作医疗基金管理情况；

（二）检查监督农村五保户、特困户及贫困农民家庭参合情况；

（三）加强新型农村合作医疗基金的审计监督；

（四）接受群众的举报和投诉，负责参合农民报销费用纠纷的仲裁工作；

（五）负责查处新型农村合作医疗实施过程中的违规违纪行为。

第三十三条审计监督。县（区）审计部门每年要对管理机构的新型农村合作医疗基金收支、管理情况进行一次审计，并将结果报本级政府和上级财政、卫生、审计部门。省财政补助的县（区），同时要向省财政、卫生、审计部门提出审计报告。

第三十四条制度监督。制定并落实各项管理制度，加强对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理和医疗服务机构的监督管理。

第三十五条民主监督。县（区）政府、合管会、管理机构、卫生行政部门、定点医疗机构要采取张榜公布、走访群众等多种形式，听取群众对新型农村合作医疗服务、基金管理等方面的意见和建议。县（区）合管会、管理机构每季度要向社会公布新型农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参合者享有知情权、参与权和监督权。

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