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温州市城镇医疗保险办法

(温州市人民政府令第90号)

《温州市城镇医疗保险办法》已经市人民政府第47次常务会议审议通过，现予发布，自2007年3月1日起施行。

代市长邵占维
二○○七年三月六日

温州市城镇医疗保险办法

第一章总则

第一条为建立和完善城镇医疗保险制度,保障参加医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的下列单位和个人：

（一）城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工（含退休、退职人员）；

（二）已在本统筹地区参加基本养老保险的当地户籍灵活就业人员；

（三）市政府确定的城镇其他居民。

第三条建立和完善城镇医疗保险制度必须坚持下列原则:

（一）医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

（二）参保范围内的所有单位和个人必须参加医疗保险,实行属地管理；

（三）医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担；

（四）医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

（五）建立以基本医疗保险为主，以大病医疗救助、补充医疗保险等为辅的多层次医疗保障体系。

第四条温州市区（含鹿城区、瓯海区、龙湾区、温州经济技术开发区）和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第五条温州市劳动保障行政部门是本市医疗保险工作的主管部门，负责本办法的组织实施。各县（市）劳动保障行政部门是本行政区域医疗保险工作的主管部门。社会保险经办机构具体负责医疗保险的日常管理工作。

地税部门负责医疗保险费的征收工作。

各级财政、审计、物价、卫生、食品药品监管等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

第二章医疗保险费的筹集和管理

第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

基本医疗保险费以上年度全省职工平均工资为缴费基数。

第七条参保单位统筹基金按照下列标准和方式缴纳：

（一）机关、财政全额拨款事业单位。

按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的6%，按月缴纳。

（二）其他参保单位。

1.在职人员：按本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额的6%，按月缴纳；

2.2000年10月1日后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；

3.2000年10月1日前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险缴费基数的6%×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳，分期缴纳期限为3至10年。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算（下同）。

第八条城镇灵活就业人员统筹基金按照下列标准和方式缴纳：

（一）法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限同本办法第七条第(二)项其他参保单位的在职人员，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

（二）参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的6%×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

第九条个人帐户按照下列标准和方式缴纳：

（一）参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的2%，按月缴纳，按不同年龄段划入个人帐户；

（二）职工个人（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2%，按月缴纳。

第十条参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

第十一条用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险费未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。

参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的基本医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的基本医疗保险待遇。

第十二条灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新参加基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇。

中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的基本医疗保险待遇。

第十三条统筹基金按年度缴费的，1个医疗保险年度内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。

首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

第十四条劳动保障行政部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险工作经费列入各级财政预算，不得从基金中提取。

基本医疗保险费纳入财政专户管理，由财政部门依法进行监督。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。

第十五条基本医疗保险基金的银行计息办法：

（一）当年筹集的部分，按同期银行活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十六条基本医疗保险费的列支渠道：

（一）国家机关和财政全额拨款的事业单位，在社会保障费中列支；

（二）其他事业单位，在医疗费中列支；

（三）企业在劳动保险费中列支。

第三章统筹基金和个人帐户

第十七条基本医疗保险的统筹基金和个人帐户实行分别管理，分开核算，不得相互挤占挪用。

第十八条个人帐户由两部分组成：参保人员（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部按实计入个人帐户；参保单位按本单位全体人员（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的2%缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄段划入个人帐户。具体比例为：

（一）45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；

（二）45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；

（三）退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；

（四）70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入。

第十九条统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的起付标准以上最高限额以下、个人自负部分以外的住院医疗费用和部分特殊病种门诊医疗费用。

第二十条个人帐户主要用于下列门诊医疗费用：

（一）个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用；

（二）个人帐户历年结余资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

第二十一条个人帐户的管理:

（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本年度内调剂使用；

（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一年度起予以调整；

（三）参保人员辞职、被辞退、被开除或与用人单位解除劳动关系的，个人帐户余额一次性退还本人；

（四）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承；

（五）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人；

（六）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地，调入地未实行基本医疗保险制度的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当年度个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费；

（七）异地转入的参保人员，根据其转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户；

（八）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。

第四章医疗保险待遇

第二十二条参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在缴费当月即享受基本医疗保险待遇。

已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险住院统筹待遇。

第二十三条首次参加基本医疗保险的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

第二十四条参保人员达到法定退休年龄时,基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年后，可终身享受基本医疗保险住院统筹待遇。

第二十五条市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1400元。

一个年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第二十六条参保人员年度内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额以下部分按以下办法支付：

（一）起付标准以上至全省职工年平均工资1倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付80％，个人自负20％;退休人员统筹基金支付90％，个人自负10％。

（二）全省职工年平均工资1倍以上至2倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付85％，个人自负15％;退休人员统筹基金支付92.5％，个人自负7.5％。

（三）全省职工年平均工资2倍以上至3倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付90%，个人自负10％;退休人员统筹基金支付95%，个人自负5%。

（四）全省职工年平均工资3倍以上至4倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付92%，个人自负8%;退休人员统筹基金支付96%，个人自负4%。

第二十七条下列特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院：

（一）各类恶性肿瘤的治疗；

（二）器官移植后的抗排异治疗；

（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系统性红斑狼疮的治疗；

（五）再生障碍性贫血的治疗；

（六）血友病的治疗。

统筹地区劳动保障部门可以会同财政、卫生部门根据统筹基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报同级人民政府核准后公布执行。

第二十八条基本医疗保险的用药范围和服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险用药范围》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》。

参保人员需要使用乙类药品、乙类服务项目发生的医疗费，先由个人自理部分医疗费后，再按规定支付。

第二十九条参保人员转外地治疗或出差、到外地休假期间，因紧急情况就医发生的住院医疗费用和转外地治疗特殊病种的门诊费用，均先由个人自理10%,再按基本医疗保险住院统筹待遇报销；其中参保公务员按公务员补助政策规定支付。

第三十条参保人员因紧急情况需在统筹地区非定点医疗机构就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到社会保险经办机构审核结算。

第三十一条参保人员因下列情形发生的医疗费，不属于基本医疗保险支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用；

（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药或到外地就医的医疗费用；

（三）出国或出境期间发生的医疗费用；

（四）因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任发生的医疗费用；

（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；

（六）工伤、生育、计划生育医疗费按照有关规定处理；

（七）其他按规定不予支付的医疗费。

第三十二条离休干部（老红军）、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗经费由原渠道解决。

第三十三条建国前参加革命的老工人在参加基本医疗保险的基础上,用人单位应给予建立补充医疗保险。其符合范围的应由个人自负的住院医疗费，用人单位予以全额补助；门诊医疗费，用人单位予以补助50%。

第三十四条市级（含）以上劳动模范和1956年至1964年期间的省先进生产（工作）者，符合基本医疗保险支付范围的医疗费，按有关规定支付。

第三十五条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。

《公务员医疗补助办法》由统筹地区劳动保障部门会同财政部门制定，报同级人民政府批准后公布实施。

第三十六条企业及不享受公务员医疗补助的有关事业单位在参加基本医疗保险基础上，应为职工建立补充医疗保险，所需补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在劳动保险费中列支。

第五章大病医疗救助

第三十七条建立大病医疗救助金，纳入财政专户，专款专用。大病医疗救助金由下列项目组成：

（一）参保人员个人缴纳的大病医疗救助统筹费；

（二）每年从当年基本医疗保险统筹基金提取3%；

（三）财政专项补贴；

（四）社会捐赠或其他。

第三十八条参保人员在参加基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：

（一）在职人员每人每月5元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

（二）灵活就业人员每人每月5元，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

（三）退休、退职人员每人每月3元，由工资（养老金）发放单位代扣代缴,按月缴纳。

第三十九条在一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上15万以下部分，在职人员大病救助金支付80%，退休、退职人员大病救助金支付90%。

第六章医疗保险服务管理

第四十条基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

经卫生行政部门批准并取得执业许可的医疗机构,经食品药品监管等有关部门批准并取得药品经营许可证和营业执照的零售药店,均可向统筹地区劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

劳动保障部门会同卫生、食品药品监管部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，合理配置资源、方便就医的原则经审查确定后,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书,并向社会公布。

社会保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的权利和义务。

第四十一条参保人员就医购药，应当出示社会保障卡和医疗证。定点医疗机构、定点零售药店必须校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

第四十二条参保人员在定点医疗机构住院时,应向医疗机构缴纳一定额度的预付款,用于个人负担的医疗费用。

参保人员住院治疗终结时，定点医疗机构应通知出院，及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。

第四十三条参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费个人负担的部分,定点医疗机构和定点零售药店应向参保人员收取;医疗保险基金支付的部分,定点医疗机构和定点零售药店应当如实记帐。

第四十四条定点医疗机构、定点零售药店应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送社会保险经办机构。

社会保险经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构和定点零售药店。

医疗保险结算办法由统筹地区劳动保障部门会同有关部门另行制定。

第四十五条劳动保障行政部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。社会保险经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。

第四十六条劳动保障行政部门应成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：

（一）为医疗保险配套政策的制定提供专业咨询；

（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；

（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；

（四）其他相关职能。

第四十七条定点医疗机构和定点零售药店必须成立医疗保险管理办公室，明确专人负责，制定落实基本医疗保险政策的具体管理办法，严格执行基本医疗保险的有关规定。

第四十八条定点医疗机构和定点零售药店必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与劳动保障行政部门联网运行。

第四十九条定点医疗机构和定点零售药店应加强内部管理和职业道德教育，规范医药服务行为，提供优质服务，合理控制医疗费用。

第五十条劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管检查，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，如实提供有关档案、病历和数据等相关材料。

第五十一条劳动保障行政部门应会同财政、物价、卫生、食品药品监管部门组织对定点医疗机构、定点零售药店进行年度考核。年度考核优秀的定点医疗机构、定点零售药店由统筹地区人民政府予以奖励。年度考核连续3年为优等的定点医疗机构、定点零售药店，授予“信用单位”称号。

第五十二条劳动保障行政部门应建立定点医疗机构、定点零售药店信用档案，将监督检查、年度考核发现的情况和投诉举报查实的情况如实记入信用档案。

第七章法律责任

第五十三条违反本办法规定，法律、法规和规章已有处罚规定的，从其规定。

第五十四条用人单位有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门责令限期改正、通报批评；情节严重的，依法予以处罚：

（一）瞒报职工人数的；

（二）将患重病人员挂靠本单位，为其办理医疗保险手续的；

（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的；

（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

第五十五条参保人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门责令限期改正、通报批评；情节严重的，可以暂停其3至6个月的医疗保险待遇，并依法予以处罚：

（一）将医疗证、社会保障卡转借他人就医、购药的；

（二）伪造或冒用他人医疗证、社会保障卡就诊、购药的；

（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇的；

（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

第五十六条定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，依照合同约定承担责任；由劳动保障行政部门责令限期整改、通报批评；情节严重的，暂停其定点资格3至12个月；拒不整改或经整改仍不符合要求的，取消其定点资格：

（一）诊治、记帐不校验医疗证、社会保障卡，将非参保人员的医疗费用、非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（二）不执行诊疗常规、不掌握出入院标准或允许、纵容冒名就诊、挂名住院的；

（三）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药、串换药品、医疗服务项目的；

（四）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（五）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格的；

（六）其他违反医疗保险有关规定的行为。

第五十七条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正,追回医疗保险基金损失,并给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

（二）利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利的；

（三）擅自更改医疗保险待遇或放宽医疗保险支付标准的；

（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

第八章附则

第五十八条本办法所称年度是指当年4月1日至次年3月31日。

本办法所称退职人员是指按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员。

第五十九条基本医疗保险、大病医疗救助的缴费标准和待遇水平，根据经济发展和基金收支平衡情况需要调整的，由统筹地区人民政府决定。

第六十条因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由统筹地区人民政府协调解决。

第六十一条外来务工人员、未参加城镇基本医疗保险的其他城镇居民医疗保障办法由市政府根据实际另行制定。

第六十二条本办法自2007年3月1日起施行。2000年5月6日温州市人民政府发布的《温州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第45号）同时废止。

温州市城镇医疗保险办法

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