济南市企业职工医疗保险试行办法

（济南市人民政府令第98号1996年3月3日）

第一章总则

第一条为保证城镇企业职工的基本医疗，健全与社会主义市场经济体制相适应的社会保障制度，根据国家有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的国有、城镇集体所有制、私营、外商投资等各类企业（以下简称企业）和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称职工）及离退休人员。

第三条济南市劳动局是本市企业职工医疗保险的行政主管部门，市社会劳动保险事业办公室和县（市）、区的社会劳动保险机构具体负责企业职工医疗保险业务工作。
卫生、财政、物价、审计等有关部门，按照其职责配合做好企业职工医疗保险的管理工作。

第四条企业职工医疗保险遵循以下原则：
（一）医疗保险责任由国家、企业和职工共同承担；
（二）医疗保险水平与社会生产力发展水平相适应；
（三）医疗保险实行公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保险待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；
（四）基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合；
（五）保证基本医疗，正确引导消费，鼓励节约，反对浪费，强化医患双方的自我约束，实现医疗费用的良性循环。

第二章医疗保险基金

第五条医疗保险基金由社会医疗保险统筹基金、个人医疗保险帐户金、企业医疗保险调剂金（以下分别简称社会统筹基金、个人帐户金、企业调剂金）三部分组成，由企业和职工共同缴纳。

第六条医疗保险基金按下列规定筹集：
（一）职工社会统筹基金，按企业上年度工资总额的2％按月提取，在职工福利费中列支；离退休人员社会统筹基金按企业上年度工资总额的1％按月提取，在企业管理费中列支。按规定提取的社会统筹基金，由企业开户银行于每月10日前代为扣缴，转入社会劳动保险机构在银行开设的专户。
（二）个人帐户金由企业按以下比例于年初一次性计提：
1、个人上年度工资低于上年度社会平均工资的，按社会平均工资；个人上年度工资高于上年度社会平均工资的，按本人工资总额；45周岁以下的职工按4％提取；45周岁及以上的职工按6％提取，从职工福利费中列支，记入个人帐户。
2、职工个人暂按上年度工资总额的1％缴纳医疗保险费，由企业代扣并全部记入个人帐户。
3、离退休人员的个人帐户金，按上年度本单位人均离退休费的12％提取，从企业管理费中列支，记入个人帐户。离退休人员本人不缴纳医疗保险费。
4、个人帐户金暂由企业管理，逐步过渡到社会劳动保险机构管理。
（三）职工的企业调剂金按本单位上年工资总额的3％提取，从福利费中列支；离退休人员的企业调剂金依据需要据实提取，从企业管理费中列支。

第七条有条件的企业应为职工和离退休人员建立医疗补充保险基金，主要用于补充企业医院经费的不足，职工和离退休人员在本企业医院就医的照顾，以及自负医疗费确有困难职工的补助。

第八条社会统筹基金、个人帐户金、企业调剂金存入银行时，按城乡居民同期存款利率计息，利息并入本金。

第九条社会统筹基金支付发生困难时，财政给予支持。

第三章医疗待遇

第十条医疗保险费按照下列规定支付：
（一）职工和退休人员患病或非因工负伤的医疗费先从个人帐户金中支付，不足部分，全年累计不超过上年度本人工资或退休费总额（上年度本人工资或退休费总额高于上年度社会平均工资或平均退休费的按平均工资或平均退休费）5％的，由本人自付。
（二）职工按照前项规定支付医疗费后，仍需治疗的，医疗费在5000元以下的，个人负担20％，企业调剂金支付80％；5000元以上10000元以下的部分，个人负担5％，企业调剂金支付5％，社会统筹基金支付90％；10000元以上的部分，个人负担1％，企业调剂金支付1％，社会统筹基金支付98％。
（三）退休人员按照本条第一项规定支付医疗费后，仍需治疗的，医疗费在5000元以下的，企业调剂金支付90％，个人负担10％；5000元以上10000元以下的部分，社会统筹基金支付95％，企业调剂金支付3％，个人负担2％；10000元以上的部分，社会统筹基金支付98％，企业调剂金支付1％，个人负担1％。
（四）建国前参加革命工作的离休干部和退休老工人个人帐户金支付完后，其继续治疗的医疗费在5000元以下的，从企业调剂金中支付；5000元以上的部分由社会统筹基金支付。个人不自付医疗费。

第十一条职工、离退休人员患病或非因工负伤，应当凭《医疗保险手册》，到单位合同定点医疗就医诊疗。
患有特殊疾病或确因医院技术设备条件所限需转院就医治疗的，必须经单位合同定点医院批准。
凡需进行特殊检查、治疗以及需转到非本市社会劳动保险机构确定的医院就医诊疗的，个人负担比例比照第十条规定增加10％；转往外地医院就医诊疗的，个人负担比例比照第十条规定增加15％。
职工、离退休人员住院需付押金的，由本人垫付20％，其余的由企业垫付。

第十二条职工就医后凭门诊病历、处方、医疗费单据及住院费清单与单位结算，确定各自承担的费用，先由企业予以报销。需要从社会统筹基金中支付费用的，企业应逐人填报医疗费用拨付审批表，携带上述凭证，于次季第一个月20日内到企业驻地社会劳动保险机构结算，办理拨款手续。

第十三条下列各项费用不得在医疗保险基金中结算支付：
（一）未经批准在非合同定点医院就诊的医疗费（急诊门诊医疗费除外）；
（二）保健器械及药品、自费药品、特型包装药品和未经批准的外购药品等费用；
（三）挂号费、出诊费、特护费、就医路费；
（四）医疗咨询费、特殊服务费、气功诊疗费、食疗体疗费；
（五）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用。

第四章医疗保险基金的管理和监督

第十四条企业应严格按照本办法给职工和离退休人员建立个人帐户，并在银行设立专户储存，不得挪作他用。

第十五条个人帐户金的所有权归职工个人，个人帐户金年终有节余的，下年度继续使用。职工因变换工作单位或失业、再就业等原因离开企业时，个人帐户金随之转移，无法转移的，将其余额退还给本人或法定继承人。

第十六条社会统筹基金由社会劳动保险事业办公室管理，统一核算，调剂使用。各县（市）、区社会劳动保险机构与企业按季结算，有余额的上解市社会劳动保险事业办公室，不足部分，申请拨付。

第十七条市社会劳动保险事业办公室按社会统筹基金的2％提取管理费，统一安排，用于开展工作的费用支出。

第十八条医疗保险基金及其管理费不计征税费。

第十九条审计、财政和工会等部门应当对医疗保险基金的收缴、使用情况进行监督。

第二十条劳动、卫生、物价等有关行政主管部门和社会劳动保险事业办公室，应当对合同定点医院进行资格认定，制定医疗诊治技术规范、医疗、检查的收费标准、医疗保险药品的价格及其报销目录，并定期修订。

第二十一条市社会劳动保险事业办公室根据企业和职工的分布情况与有关部门共同研究确定职工医疗的合同定点医院，由县（市）、区社会劳动保险机构和企业就医疗服务的范围、项目、收费结算方式等与定点医院签订合同，明确各方的权利和义务。
社会劳动保险机构在确定职工医疗合同定点医院时，应优先考虑符合条件的企业内设医院。

第二十二条各合同定点医院对门诊就医治疗的职工和离退休人员必须开双处方；住院治疗的出院时必须开具医药费、治疗费、床位费、检查费等明细清单。否则，职工、企业和社会劳动保险机构拒付费用。

第二十三条合同定点医院制定诊疗方案时应根据不同情况听取病员或者家属的意见，征得他们的同意。对一次连续治疗预计需1万元以上费用的，还应吸收企业和社会劳动保险机构的代表参与医疗方案的制定。

第五章法律责任

第二十四条企业拒缴、无故拖欠或者少缴社会统筹基金的，社会劳动保险机构暂停拨付其应在社会统筹基金中支付的医疗费，责令限期补缴并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。滞纳金并入社会统筹金。

第二十五条企业和职工弄虚作假，虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门给予批评教育，追回冒领的医疗费，并按冒领额的3倍处以罚款。

第二十六条市社会劳动保险事业办公室对履行合同好的定点医院，给予奖励；对违反合同规定、弄虚作假的，给予罚款或取消其定点医院的资格，并按有关法律、法规规定追究其经济赔偿责任。

第二十七条合同定点医院的医务人员，弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊、协助他人虚报冒领医疗费用的，由市社会劳动保险事业办公室取消其为职工开具处方权的资格，并按有关法律、法规规定追究其经济赔偿责任；贻误治疗造成事故的，由卫生行政主管部门按有关规定处理。

第二十八条社会劳动保险机构拖延支付或少付、拒付医疗费的，由劳动行政部门责令其纠正。其工作人员徇私舞弊，滥用职权，玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，由有关部门给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第二十九条劳动、卫生、社会劳动保险机构执行处罚时，必须使用财政部门统一印制的票据，罚款上缴财政。

第三十条被处罚单位和个人对处罚不服时，可依法申请复议或提起诉讼。逾期不申请复议或者不提起诉讼，又不履行处罚决定的，由作出处罚的机关申请人民法院强制执行。

第六章附则

第三十一条职工工伤或患职业病发生的医疗费或女职工的生育医疗费或交通事故等意外灾害发生的医疗费，按现行有关规定执行。

第三十二条职工供养直系亲属患病的医疗费，按现行规定执行。

第三十三条本办法由济南市劳动局负责解释。

第三十四条本办法自七月一日起，在章丘市和槐荫区的驻地企业中试行。全市施行日期，另行公布。

济南市企业职工医疗保险试行办法

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