西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行规定

（1999年9月22日）

一、根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本规定。

二、职工就医按照“有利工作、方便就医和合理使用卫生资源”的原则，实行定点就医、定点购药的管理制度。

三、职工必须到所选择的定点医疗机构就医，并实行双向转诊制度。

四、职工就医时，定点医疗机构的医务人员应核验《医疗保险证》等有关证件，如发现就医人员冒名、涂改、伪造证件等行为，应扣留其证件，及时报告医疗保险经办机构。

五、各定点医疗机构要设立医疗保险管理办公室，明确专人负责，加强医疗保险服务管理工作。

六、在医疗过程中，医务人员要严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，杜绝浪费。

七、门诊就医规定：
（一）持本人医疗保险证到挂号处挂号，经审查无误后，领取医疗保险专用处方；
（二）持医疗保险证、挂号单、处方到医疗科室就诊，医生复核后，根据病情诊治，开具处方或检查单；
（三）持处方或检验单到划价处划价；
（四）划价后，个人帐户有余额时，电脑打卡予以扣除，个人帐户不足时，不足部分由本人支付现金（未使用ＩＣ卡前，由个人垫付费用，由单位统一报销）；
（五）电脑打印缴费清单，职工持收费单据进行检查、治疗或取药。

八、职工门诊就医用药规定。
（一）处方用药品种：
1．每张西药处方限一至五个品种；
2．每张中成药处方限一至三个品种；
3．肿瘤病人一次门诊限一至六个品种（包括稀释剂、辅助用药）；
4．一次门诊不同科别不得开相同药品。
（二）处方数：
1．同一病人看一科门诊只限开一张处方；
2．中西药同用或内服、外用药在一科门诊内同时处方，可以开二张处方，但品种总量限于六种以内（其中中成药不得超过三个品种）。
（三）处方用药量：
1．急诊处方量：西药、中成药、中药汤剂限一至三日用量；
2．门诊常见病处方量：西药、中成药限一至五日用量，中药汤剂限一至七日用量；
3．门诊慢性病处方量：西药、中成药、中药汤剂限十日用量；
4．某些无严重并发症但需要长期连续服用同一类药物的慢性病（如糖尿病、高血压、心脏病等）限15天内西药用量。
（四）处方有效期：
急诊处方当日有效，门诊处方三日内有效。
（五）处方用药范围：
1．医生每次门诊不得开与本次病情无关的药品，并真实记载于《专用病历》；
2．药品范围按国家和省上的《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。未列入该范围内的药品一律为自费药品；
3．麻醉、毒品、限制性、剧毒品处方遵照国家有关管理制度执行；
4．职工可持有效处方到定点零售药店购药，或直接到定点零售药店购非处方用药。

九、住院规定。
（一）主治医师必须严格执行有关部门制定的入、出院标准，职工住院指征必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据。可以门诊治疗的病人，各级定点医疗机构不得收治住院；
（二）符合住院指征的职工在办理住院手续时应出具门诊医生提供的检查依据和初步诊断意见或拟诊；
（三）职工自住院之日起，一切治疗费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》。并由职工或家属签名，凡未经记录或未经职工或家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。

十、职工住院用药规定。
（一）职工住院期间，医生不得开处与诊断和检查结果无关的药品，必须使用《基本医疗保险药品目录》范围内的药品。
（二）职工出院带药规定
1．带药范围应符合《基本医疗保险药品目录》的规定，并不得超出本次出院诊断范围；
2．带药限量为十五天，肿瘤化疗病人出院带药限量为三十天；
3．带药品种：一般病人限于五个品种内；患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个品种；不得使用三种以上（含三种）同类药品。

十一、医疗仪器检查规定。
（一）医生对患者应进行针对性检查，不做与本次疾病不相关的检查，不做不必要的重复检查，门诊已做的，住院后不得再做重复检查，所有检查都应有完整的病史记录。
（二）严格掌握特殊检查指征，一般应先进行普通检查，普通检查已明确诊断的，不可再做特殊检查。
（三）门诊诊治时必须做特殊检查的，须经主治医师提出意见，科主任、院医保办签署意见，报经医疗保险经办机构批准；住院做特殊检查的，由主治医师提出意见，主管院长批准。

十二、出院规定。
（一）医疗机构认为住院职工经治疗后可以出院时，应立即通知其出院。对拒不出院的职工，从通知出院之日起所发生的一切费用，由该职工本人负担；
（二）住院职工病情好转或治愈，可以出院时，医疗机构不得故意留滞病人。职工认为被故意留滞者，可向市医疗保险经办机构投诉，经查实，由该医疗机构负担从应出院之日起所发生的住院治疗费用。

十三、收费、结算规定。
（一）收费或记帐内容，必须符合《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》以及《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《病种目录》、《药品目录》、《特殊病种范围》的规定；
（二）职工办理出院手续时，由医院填写《住院医疗费结算表》，应由个人负担部分，用ＩＣ卡或现金支付，由统筹基金支付的医疗费，由医院与医疗保险经办机构结算；
（三）对定点医疗机构违反有关规定收取的医疗费用，医疗保险经办机构有权拒付。

十四、职工转诊就医规定。
（一）符合下列条件之一者，可按程序办理市外转诊：
1．经本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；
2．患者病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员。
（二）市外转诊程序：
符合市外转诊条件的患者，先由定点医疗机构主诊医师提供病历摘要，提出转诊理由，填写《西安市职工基本医疗保险市外转诊申请表》，经科主任签署意见，由院医保办或业务院长审批并加盖公章，报医疗保险经办机构批准，同时通知职工所在单位。
（三）市外转诊要求：
1．定点医疗机构应按基本医疗保险规定，严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊申请；
2．市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的医疗机构；
3．市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为90天，超过90天的应凭转诊医院的证明，重新办理审批手续。
（四）市外转诊费用审批报销办法：
1．市外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和有效单据由用人单位报送医疗保险经办机构结算；
2．市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用由个人负担；
3．统筹基金只报销经核定的住院基本医疗费用。患者入住超标准病房，到经营型医疗单位诊治和使用自费药、自费项目范围的费用，均不予报销；
4．凡未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

十五、临时赴外工作人员诊疗费用报销办法。
（一）报销范围：
1．因工出差或准假外出期间患急病的；
2．赴外地探亲的。
（二）报销要求：
1．上述范围的职工患病只能报销其中一所公立医院的医疗费用。如出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在个体诊所就医所发生的医疗费用均不予报销；
2．急诊患者和慢性病急性发作在市外医院就诊的，报销医疗费用时须附门诊病历（应包含病史、检查、治疗、用药等记载），否则不予报销；
3．因急、危重病在市外医院急诊住院的患者，须在入院后七日内向所在单位报告，并由所在单位报告医疗保险经办机构。报销时须提供出院小结及疾病诊断证明书，超过一个月不办理有关手续的，或不能提供医院的出院小结及疾病诊断证明书者，其医疗费用不予报销；
4．职工在外地医院诊疗时，其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险报销范围的药品、项目、标准等不予报销；
5．按规定准予报销的医疗费中，门诊费用由个人帐户中支付，住院费用中除按规定由个人负担的部分外，其余由统筹基金支付。

十六、本《规定》由市劳动行政部门负责解释。

十七、本《规定》自2000年1月1日起施行。

西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行规定

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