发布日期：2016-10-9        

第一章 总 则

第一条 为促进城乡居民大病保险（以下简称大病保险）业务健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

第二条 本办法所称大病保险风险调节，是指保险公司与当地政府相关部门协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对大病保险经营期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

第三条 大病保险风险调节应遵循收支平衡、保本微利原则。

第二章 风险调节情形

第四条 保险公司应在与当地政府相关部门协商确定合理的大病保险赔付率、费用加利润率基础上，通过对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，实现大病保险经营收支平衡、保本微利。其中：

赔付率＝大病保险赔付/大病保险保费×100%

费用加利润率＝（大病保险运营成本+合理利润）/大病保险保费×100%

第五条 本办法所称超额结余是指保险公司支付大病保险赔付支出（含未决赔款准备金）、扣除必要的营运成本和合理利润以后的结余，即超额结余=大病保险保费-大病保险赔付支出-大病保险营运成本-合理利润。

大病保险合作协议对超额结余认定方法有特别约定的，按合作协议确定。

第六条 本办法所称政策性亏损是指因定价不准确、基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险亏损，包括：

（一）大病保险由招标方单方定价，由于历史医疗数据缺失、定价假设与测算参数不准确等原因导致招标定价偏低而引起的亏损。

（二）在执行大病保险合作协议过程中，由于基本医疗保险政策、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险赔付支出和运营成本增加而形成的亏损。

（三）在执行大病保险合作协议中，出现地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件,造成大病保险赔付支出增加而形成的亏损。

（四）经与当地政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。

第三章 风险调节机制设计

第七条 保险公司应向当地政府相关部门获取当地基本医疗历史数据和相关参数，包括近三年诊疗数据、基本医保参保率、住院率、人均医疗费用增长情况等,并根据历史数据和相关参数合理设计风险调节办法。

第八条 保险公司与当地政府相关部门签署的大病保险合作协议，应明确风险调节的启动条件与调节实现方式。本办法第七条所述历史数据和相关参数，应作为合作协议正文或附件内容予以明确。

第九条 保险公司应密切关注和评估大病保险相关政策变化、定价假设与参数变化等对经营结果的影响，并向投保人和当地保监局反馈相关情况。

第四章 风险调节实现

第十条 大病保险每一保险期间结束后，保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与当地政府相关部门协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等，并对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节。

第十一条 大病保险每一保险期间结束后，经保险公司与当地政府相关部门双方确认存在超额结余的，应返还基本医保基金，或按照政府相关部门和保险公司协商的其他方式处理。

第十二条 大病保险每一保险期间结束后，经保险公司与当地政府相关部门双方确认存在政策性亏损的，由当地政府相关部门给予保险公司政策性补贴或按照政府相关部门和保险公司协商的其他方式处理。

第十三条 保险公司与当地政府相关部门共同建立风险调节基金的，大病保险合作期满后，若风险调节基金结余为正，结余部分应返还基本医保基金；若结余为负，由当地政府相关部门给予保险公司政策性补贴。

第十四条 保险公司承办大病保险出现超额结余向基本医保基金返还时，必须按照相关规定进行账务处理，不得以虚开发票套取费用、减人退费等形式进行返还，不得将返还的结余资金转入除基本医保基金以外的其它账户。

第五章 附 则

第十五条 本办法自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。

保险公司城乡居民大病保险

市场退出管理暂行办法

第一条 为加强城乡居民大病保险（以下简称大病保险）退出管理，规范保险公司退出大病保险业务的行为，维护参保群众合法权益，完善大病保险制度体系，根据《中华人民共和国保险法》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

第二条 本办法适用于承办大病保险的保险公司根据保险监管要求退出大病保险业务的行为。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司总公司及其分支机构。

第三条 保险公司退出大病保险业务应当遵循保护被保险人合法权益、尊重合同、平稳过渡的原则。

第四条 中国保监会负责保险公司总公司退出大病保险业务的监督和管理。

保监局负责辖区内保险公司分支机构退出大病保险业务的监督和管理。

第五条 除专业健康险公司外，保险公司有下列情形之一的，保险监管机构暂不再将该总公司及其分支机构列入大病保险资质名单：

（一）注册资本低于人民币20亿元且净资产低于人民币50亿元；

（二）核心偿付能力充足率低于50%，或综合偿付能力充足率低于100%。

第六条 保险公司总公司有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将该总公司及其分支机构列入资质名单：

（一）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司，下同）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

（二）一年内有3家次以上省级分公司不再被列入资质名单的；

（三）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

（四）在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标，泄露招标人提供的参保人员信息；或者指使、同意其分支机构的上述行为；

（五）承办大病保险过程中，以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费等；给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益；或者同意、指使其分支机构的上述行为；

（六）发生专职服务队伍严重不足、理赔服务质量低下、泄露被保险人信息或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况；

（七）在大病保险合同期间内单方中途退出。

第七条 保险公司省级分公司有下列情形之一的，保监局三年内不再将其列入大病保险资质名单：

（一）因大病保险业务受到行政处罚的或者一年内其分支机构因大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

（二）出现本办法第六条第（三）项至第（七）项的情形。

第八条 保险公司在暂不被列入大病保险资质名单期间，不得承办新的大病保险项目。

第九条 正在经营具体大病保险项目的保险公司出现第六条第（三）至（六）项规定，或者因该项目受到行政处罚的，保险监管机构可令其在当前保险年度结束后退出该项目且三年内不得承办该项目。

第十条 已中标大病保险项目但还未签订保险协议的保险公司，由于其总公司或省级分公司出现本办法第六条第（三）、（四）项所列情形，当地保监局可责令该保险公司不得与招标方签订保险协议，三年内不得承办大病保险，保监局可协助当地政府有关部门重新进行招标或按原招标结果由其他公司递补。

第十一条 经营大病保险项目期间，因保险公司原因无法继续经营或继续经营将对大病保险业务造成严重后果时，当地保监局协商政府有关部门后，应及时指定其他保险公司予以代管，并要求原保险公司在当前保险年度结束后退出该项目，且三年内不得承办该项目。

第十二条 有关大病保险资质名单变动的情况，各保险公司可在保监会及保监局网站上查询；保险监管部门要求保险公司在保单年度末退出大病保险项目的决定，应当以书面通知形式作出，并同时函告与该保险公司签订大病保险协议的当地政府有关部门。

第十三条 保监会或保监局要求保险公司退出大病保险项目的，应协助当地政府有关部门选择其他有资质的保险公司承接原大病保险合作协议。

第十四条 保险公司应按大病保险合作协议履行相应责任义务，不得拖赔、惜赔或降低服务质量，在合作协议期间结束时,应配合新承办的保险公司做好交接工作，做好材料、信息移交，保费结算、服务对接等工作，形成相关记录或报告，并经各方签署确认。

第十五条 保险公司承办大病保险业务，除本办法规定外，不得单方退出。

大病保险合同双方协议解除保险合同不适用本办法。但保险公司应根据合同相关约定做好退出衔接工作，严禁损害被保险人合法权益。

第十六条 保险公司与当地政府有关部门签订大病保险合同时，可将本办法规定的退出情形作为解除协议的适用条款，约定退出的具体流程，并在退出时遵照执行。

第十七条 本办法自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。