一、基本案情

原告姚某某起诉称：原告怀孕后服药流产，因胎盘未娩出，于2011年4月8日，到被告处行清宫手术。由于医生手术时严重不负责任，导致原告子宫穿孔、肠穿孔，穿孔处残留物坏死化脓呈坏疽状改变（胎盘未清理干净便结束手术），术后几天内，原告腹痛加剧，伴高烧，经余姚市人民医院诊断，盆腹腔及隔下广泛脓肿、脓苔、粘连，后行全子宫切除及右附件切除术，出院后，原告到宁波诚和司某某定所进行伤残鉴定，经鉴定：原告因故致全子宫切除及右附件切除的伤残等级为七级伤残。出院后，原告多次找被告商谈赔偿事宜，被告仅以十多万元赔偿要求了结此案，原告认为，本起事故对原告造成极大的精神痛苦和经济损失，为维护自身的合法权益，特诉请法院，要求判令被告赔偿原告医疗费40117元、住院伙食补助费990元、伤残金114088元、营养费3000元、护理费4020元、误工费12000元、被抚养人生活费78355元、交通费500元、精神损害抚慰金16000元、鉴定费1500元，以上合计270570元；本案诉讼费由被告承担。后因鉴定支出，原告要求增加诉讼请求，即增加医疗费350元，交通费500元、鉴定费1200元。

原告姚某某为证明自己的主张成立，提交了以下证据：1.余姚市××中心卫生院的病历资料、余姚市人民医院出院记录1组；2.鉴定意见书2份及鉴定费发票2份；3.医疗费发票1组；4.户口本1份；5.门诊病历2份；6.交通费发票1组；7.余姚市人民医院手术记录单等14页住院病历资料。

被告余姚市××中心卫生院答辩称：本案的基本情况是：原告曾因怀孕在私人诊所引产不成功，于2011年4月8日到被告处求诊，被告门诊诊断为不全流产。入院后进行了相关的检查，病情基本情况为原告因停经6＋月，表淋巴结未及明显肿大，T36.7℃，P80次／分，血压110／80㎜HG，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，外阴已婚已产式，尿道口无红肿，阴道畅，阴道口可见一死女胎，长约20㎝，脐带未断，空口开3㎝，胎盘未娩出，宫底脐下一指。同日被告医院对原告进行B超检查。在将入院病情、医疗措施、医疗风险、有创诊疗操作可能出现的意外、并发症和预防措施告知原告并征得原告同意后进行相关手术。二天后即2011年4月10日，由于原告强烈要求出院，并表示出院后出现的一切后果自负，被告在无奈之下，只好给予办理出院手续。出院时医嘱一周后复查B超，如有阴道流血增多等不适随诊。出院后，原告没有到被告处进行B超复查。出院11天后，原告于2011年4月21日因引产后下腹隐痛并伴发热1天入住余姚市人民医院治疗，行子宫切除术后于2011年5月24日出院。被告的治疗措施完全符合常规，没有过错。原告在入院前，没有如实告知病情，隐瞒病史。在被告处住院时，被告已经将入院病情及时告知了原告方，在被告处住院治疗期间，病情一直稳定，未发现有子宫穿孔的典型症状。本次之所以出现子宫等被切除的情况，完全是因为原告在私人诊所非法流产，在被告的医生不同意出院的情况下仍执意出院，且出院后并没有按照医嘱的要求不适随诊和七日后B超复查所致，与被告的治疗行为并无任何法律上的因果关系。请求驳回原告的诉讼请求。

被告余姚市××中心卫生院为证明自己的主张成立，提交了以下证据：1.住院病案首页、出院记录、住院病史、体格检查表、初步诊断、首次病程录、续病程录、入院病情知情书、告知书、知情选择书、有创诊疗操作同意书、病理诊断报告、报告单10份、彩色超声检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、体温单、住院病人须知回执等病历资料1组；2.根据被告的申请，本院委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定，宁波市医学会作出的甬医学鉴【2012】001号医疗损害鉴定书1份；3.根据被告的申请，本院委托宁波三益司某某定所进行伤残等级鉴定，宁波三益司某某定所作出的甬益司鉴【2012】临鉴字第237号司某某定意见书1份。

本案经公开开庭审理，对原、被告所举的证据，经质证，本院作如下认定：

（一）原告提供的证据。

1、余姚市××中心卫生院的病历资料、余姚市人民医院出院记录1组，拟证明原告在被告处就诊后，出现了子宫穿孔、肠穿孔等症状，后到余姚市人民医院抢救产生的后果，同时证明原告身体受到伤害的情况及被告处的病历没有手术记录单，根据规定是不规范的。经过质证，被告对真实性无异议，对证明内容有异议，当时原告在被告处出院时，被告已经告知原告出院后1周B超复查，但是原告没有来复查。此外，被告在原告手术前也告知了医疗风险、并发症等情况，原告也在上面签了字。被告对该组证据的真实性没有异议，且该证据与本案有关联，故本院对该组证据予以采信，

2、鉴定意见书2份及鉴定费发票2份，拟证明原告手术后构成7级伤残、护理时间、误工时间、营养期限及原告部分劳动能力丧失等，并支付鉴定费共2700元。经过质证，被告对伤残等级有异议，其他无异议，并对伤残等级提出重新鉴定，本院对原告的伤残等级将结合重新鉴定的情况一并予以认证。对被告无异议的有关伤后的休养时间、护理时间、营养期限及部分劳动能力丧失等鉴定意见、鉴定费发票予以采信。

3、医疗费发票1组，拟证明原告在余姚市人民医院就诊支付了医疗费40117元，后又支付了复查费264元。经过质证，被告无异议，本院予以采信。

4、户口本1份，拟证明原告有4个未成年的孩子。经过质证，被告无异议，本院予以采信。

5、门诊病历2份，拟证明原告当时就诊的病情。经过质证，被告对真实性无异议，认为从病历中可以看出原告在被告处就诊时隐瞒了病情，本院对该证据予以采信。

6、交通费发票1组，拟证明原告支出的交通费实际超过了票据金额。经过质证，被告要求按照发票的金额进行赔偿，但对原告因为劳动能力的鉴定所支出的交通费认为过高。本院认为原告所提供的交通发票金额仅为235.50元，应属正常支出的范围，故对该组证据予以采信。

7、余姚市人民医院手术记录单等14页住院病历资料，拟证明原告在余姚市人民医院手术治疗情况。经过质证，被告无异议，本院予以采信。

（二）被告提供的证据。

1、住院病案首页、出院记录、住院病史、体格检查表、初步诊断、首次病程录、续病程录、入院病情知情书、告知书、知情选择书、有创诊疗操作同意书、病理诊断报告、报告单10份、彩色超声检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、体温单、住院病人须知回执等病历资料1组，拟证明原告入院时没有如实告知病情，隐瞒病史，被告已经尽到高度注意义务和告知义务，在被告处住院期间原告的病情稳定，没有发现子宫穿孔的症状。经质证，原告对证据的真实性无异议，但认为这些证据不能证明原告到被告医院就诊之前到其他医生处看过，其中1份告知书虽然是原告签字的，但原告不认识字，医生当时并没有告知原告医疗风险等情况，只是让原告签了字。本院认为，原告对该组证据的真实性没有异议，且也认可在告知书上原告的签名确系原告所签，故本院对该组证据予以采信。

2、根据被告的申请，本院委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定，宁波市医学会作出的甬医学鉴【2012】001号医疗损害鉴定书，拟证明余姚市××中心卫生院在医疗活动中存在医疗过错，与原告的人身医疗损害后果存在直接因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告的人身医疗损害等级为三级丙等；本例医疗过错对患者姚某某人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。经质证，原、被告对该份鉴定书均无异议，且该份鉴定书是宁波市医学会依据双方所认可的证据作出的，故本院予以采信。

3、根据被告的申请，本院委托宁波三益司某某定所进行伤残等级鉴定，宁波三益司某某定所作出的甬益司鉴【2012】临鉴字第237号司某某定意见书，拟证明原告因2011年4月8日因做清宫某某致“全子宫切除、右侧附件切除”医疗损害的伤残等级为八级。经质证，原告有异议，认为应是七级伤残。被告无异议。

本院认为，本案是医疗损害责任纠纷案件，根据规定，患者构成伤残的，应参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定。故宁波三益司某某定所按此规定作出的司某某定意见书，应予以采信。原告所提交的司某某定意见书，是在未做医疗损害鉴定之前，按照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》作出的鉴定，与相关规定不符，故本院对原告提供的鉴定书中关于伤残等级不予采信。

通过对上述证据的认定，本院认定如下事实： 2011年4月8日，原告姚某某药物引产后胎盘滞留，入住被告医院，给予清宫术。2011年4月10日，在原告的要求下，被告同意原告出院。4月21日，原告因引产后下腹痛12天，加剧伴发热1天，到余姚市人民医院手术治疗，诊断腹盆腔膈下脓肿、子宫穿孔、肠梗阻等，予行盆腹腔粘连分离＋盆腹腔脓肿切排引流＋子宫、右附件切除术，共住院33天，花医疗费40117.55元。后因复查，又支出医疗费264元。原告的人身医疗损害后果，经委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定，宁波市医学会作出甬医学鉴【2012】001号医疗损害鉴定书，鉴定结论为：余姚市××中心卫生院在医疗活动中存在医疗过错，与患者姚某某的人身医疗损害后果存在直接因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者姚某某的人身医疗损害等级为三级丙等；本例医疗过错对患者姚某某人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。宁波三益司某某定所作出的甬益司鉴【2012】临鉴字第237号司某某定意见书，鉴定意见为：姚某某2011年4月8日因做清宫某某致“全子宫切除、右侧附件切除”医疗损害的伤残等级为八级。经宁波诚和司某某定所鉴定，鉴定意见为：建议姚某某伤后的休养时间为4个月、护理时间为1.5个月（住院期间全部护理，出院后部分护理）、营养期限为3个月。原告因故致子宫穿孔、肠穿孔后子宫全切除、右侧附件（包括输卵管及卵巢）切除，属于部分丧失劳动能力。原告共花鉴定费2700元。本院委托宁波市医学会、宁波三益司某某定所鉴定所花的费用已由被告支付。

原告育有三子一女，女儿杨某某于2000年11月1日出生、长子杨发于2004年2月5日出生、二子杨甲于2006年6月22日出生、三子杨乙于2008年11月18日出生。

二、争议焦点

三、法律分析

原告具体的损失如下：

1、医疗费：根据本院核实原告所提供的医疗费票据，金额应为40381.55元；

2、住院期间伙食费：住院33天，每天30元，计990元；

3、残疾赔偿金：原告的伤残等级为八级，2010年统计年度的农某居某人均纯收入为14261元／年，14261元／年×30%×20年=85566元；根据规定残疾赔偿金应包含被抚养人生活费，原告部分劳动能力丧失，对被抚养人生活费应予以考虑，原告有未成年子女4人，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居某人均消费性支出额或农某居某人均消费支出额。原告系农某居某，故每年不应超过 9794元，原告育有一女三子，女儿杨某某于2000年11月1日出生、长子杨发于2004年2月5日出生、二子杨甲于2006年6月22日出生、三子杨乙于2008年11月18日出生，（9794元／年×13年＋9794元／年×2÷2）×30%=137116×30%=41134.80元；以上两项合计为126700.80元；

4、护理费：共护理时间为1.5个月，其中住院33天为全部护理，出院后的12天为部分护理，92.32元／天×33天＋40元／天×12天=3046.56＋480=3526.56元；

5、误工费：原告伤后的休养时间为4个月，33696元／年÷12×4=11232元；

6、营养费：营养期限为3个月，本院酌定营养费为2400元；

7、交通费：本院235.50元认定；

8、精神损害抚慰金：15000元；

9、鉴定费：原告支付了2700元，因伤残等级本院不予采信，故本院认定鉴定费为1950元。 综上，原告的损失合计为202416.41元。

原告因药物流产后胎盘滞留到被告处就诊，被告在行清宫术中操作不当导致子宫穿孔，也未能及时发现穿孔，术后观察欠严密，且术后也未行B超复查，错过最佳治疗时机，导致继发感染，形成盆腹腔脓肿，造成子宫＋右侧附件切除的损害后果。经宁波医学会鉴定，被告在医疗活动中存在医疗过错，与原告的人身医疗损害后果存在直接因果关系，原告的人身医疗损害等级为三级丙等，被告负主要责任。原告系多产，已生育三子一女，在怀孕后，没有去正规医院引产，而是自行在外购买药物引产，导致胎盘滞留时间长，增加了子宫穿孔及感染的风险，手术后2天自动要求出院，且出院后也未遵医嘱去医院复诊，延误了治疗时机，也有一定的过错，可以减轻被告的责任。故原告宜承担30%的责任，被告宜承担70%的责任。对原告的合理损失，本院依法予以支持。对不合理部分，本院在认证及事实认定过程中已经论述，在此不再赘述，本院对此难以支持。

四、裁判结果

（一）被告余姚市××中心卫生院赔偿原告姚某某医疗费 40381.55元、住院期间伙食费990元、残疾赔偿金126700.80元、营养费2400元、护理费3526.56元、误工费11232元、交通费235.50元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费1950元，以上合计202416.41元的70%计141691.49元，款限于本判决发生法律效力后十日内付清（如银行汇款，可将履行款汇至以下账户，开户银行：中国农业银行余姚市支行，户名：余姚市人民法院执行款专户，账号：39602001040010142，汇款时一律注明本案案号）； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息；

（二）驳回原告姚某某的其他诉讼请求。

本案案件受理费5359元，减半收取2679.50元，由原告姚某某负担1112.50元，被告余姚市××中心卫生院负担1567元；本院委托鉴定所所花鉴定费用由被告余姚市××中心卫生院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局预算外资金，帐号为810060143738093001，开户银行为中国银行宁波市分行；如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号，逾期不交，作自动撤回上诉处理。

五、裁判依据

1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条

2、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条