一、案情介绍

原告：刘丹丹。

被告：江苏省邳州市中医院。

原告刘丹丹诉称：2007年12月17日，原告因待产住进被告产科病房，当天晚上剖腹产生育一子。次日9时许，被告为新生儿注射乙肝疫苗，此后，新生儿嘴唇发紫，原告家人找医生护士反映情况，医生护士先后到病房观察多次，称小孩吐羊水没有事。下午4时，新生儿死亡。请求被告赔偿各项损失 10万元。

原告刘丹丹提交以下证据：

1.手术知情同意书，证明原告在被告处生新生儿。

2.提供新生儿报告单一份，证明小孩出生后一切正常。

3.提供乙肝疫苗接受卡，证明被告给新生儿注射了乙肝疫苗。

4.提供死亡证明，证明新生儿死亡。

5.提供2007年12月19日被告医务人员对死者的讨论记录(该记录是原告从被告处抢过来的)。

6.提供原告的医疗费发票、病历、解剖报告书。

被告江苏省邳州市中医院对原告所举证据质证如下：

对真实性均无异议，不能证明新生儿的死亡与被告的诊疗行为有因果关系。

被告江苏省邳州市中医院辩称：被告为原告提供医疗服务过程中没有任何过错行为，新生儿的死亡是其身体原因造成，新生儿的死亡与被告的诊断不存在因果关系。

被告提交以下证据：

提供原告在被告处就医过程中的医疗病历、病程记录、诊断说明、疫苗接种等病案资料(单位已封存)，证明被告是按照医疗规范为原告提供医疗服务，在医疗中没有任何行为能够导致新生儿的死亡。

原告对被告提交的证据质证如下：

病案资料是医院单方封存的，是医院事后封存的。

江苏省邳州市人民法院经审理查明：2007年12月17日上午10时30分，当晚19时20分，被告为原告行剖宫产术，娩一男婴，术后病程记录记载为正常新生儿。12月18日上午8时被告为新生儿接种乙肝疫苗。14时30分病程记录记载新生儿口唇略青，被告以呛奶行口中残余奶汁清除处理，后新生儿口唇变红润。17时10分病程记录记载：家属告知新生儿面色稍紫，即查看新生儿，左半颜面苍白，右半侧颜面青紫，口唇青紫，听诊未闻到呼吸及心跳，告知孕妇及家属新生儿已死亡。后原告与被告发生纠纷，被告于2007年12月25日将病案资料封存。乙肝疫苗接种登记卡疫苗生产单位及疫苗批号两项登记均为空白且双方纠纷发生后被告亦未对所接种的疫苗样品进行封存。原告于2007年12月25日出院。2008年3月28日尸检报告显示：新生儿肺膨胀不全，肺透明膜病，羊水吸人性肺炎;肾间质少数点状出血;脑、肾、心肌间质轻度水肿;脾、肺、脑、蛛网膜下腔、肾间质淤血;肝多数髓外造血灶。

经邳州市中医院申请鉴定，徐州市医学会徐州医鉴[2008)213号医疗事故技术鉴定书出具的分析意见为：(1)剖宫产不违反医疗原则。(2)认定医方注射乙肝疫苗引发新生儿死亡依据不足。(3)根据病史资料分析认为：新生儿的死亡与医方的医疗行为无因果关系。　(4)医方存在不足：医患沟通不充分，病历书写欠规范;鉴定结论为不构成医疗事故。结论为：本案例不构成医疗事故。

二、争议焦点

1、鉴定报告是否具有证据资格;

2、鉴定报告的证明力是否能够证明新生儿的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系;　

3、对新生儿的死亡被告是否存在过错。

三、法律分析

(一)医疗行为鉴定的必要性

医疗行为一般是指以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害、残缺或保健为目的所为的诊疗或治疗，或者是基于诊察、诊断的结果而以治疗为目的所为的处方或用药等行为的一部或全部总称。由于医疗行为具有内在的侵权性、个案的特殊性，并且是以患者的身体为医疗对象，故如果不具有专门的医学知识与资格足不能进行医疗行为的。正是由于医疗行为具有独占的专业性和专科的专业性，而法官缺乏医疗方面的专业性知识与技术，故本案对新生儿接种乙肝疫曲操作规范、流程、后果等事项如何判断超出了法官一般知识经验的范围，故具有鉴定的必要性。而法官一旦将案件交付鉴定，即表明有鉴定的必要性，在鉴定人提出鉴定报告之前，法官应当不可擅自对鉴定事实进行认定，而必须等待鉴定人提出鉴定结论后，才可以据此进行事实的认定判断，否则法官对于事实所进行的认定判断是有问题的。

(二)医疗鉴定结论的审查方式

医疗鉴定包括两个部分，一是鉴定人，二是鉴定报告。对鉴定结论的审查方式应当分别按照审查人证和书证的方式分别进行，而不是单纯地按照书证审查的模式进行审查。按照最高人民法院《民事证据规定》第59、60条的规定，鉴定人与证人在民事诉讼上地位是相同的，都需要在庭审时接受审判长的询问和当事人的质询。然而鉴定人提出鉴定报告后，鉴定人即已经尽到了鉴定的责任，除非有法官或当事人对鉴定报告不明，鉴定报告不完整等特别必要情形存在时，鉴定人未必会出庭接受法官的询问或当事人的质询。在鉴定人没有出庭的情况下，法院仅应当针对鉴定报告，按照书证的审查方式调查鉴定结论的证据资格。本案中，鉴定人仅出具了书面的鉴定结论，而未出庭接受法官的询问或当事人的质询，故本案对鉴定结论应当采取书证的审查方式来审查医疗鉴定结论的证据资格和证明力。

(三)医疗鉴定结论具有证据资格的审查判断

按照《最高人民法院民事证据规定》第29条的规定，医疗鉴定结论是否具有证据资格，一般需要审查以下几个方面：鉴定人是否适格;鉴定事项与委托事项是否具有关联;鉴定是否依据专业知识和技能作出;鉴定是否正当;鉴定人是否具有回避的情形等方面进行审查判断。如果上述任一项不符，则该鉴定结论并不具有证据资格。

1.鉴定人适格性的审查。即审查鉴定人是否具有特别的知识经验。本案的鉴定机构组成，是由有关临床医学专家和法医学专家组成，鉴定人分别具有医师资格，具有《中华人民共和国执业医师法》第13、14条规定的执业条件，且具有对新生儿及儿童预防接种等专门性问题进行检验、鉴别和判断的能力，故本案的鉴定人是适格的鉴定主体。

2.鉴定关联性的审查。鉴定事项由法官指定后，鉴定人应当依据法官指定事项进行鉴定，只有这样，鉴定人所作出的鉴定才具有关联性。反之，鉴定人不依照法官的鉴定事项而进行鉴定，则其所作出的鉴定不具关联性。鉴定人不依法官指定的鉴定事项而进行鉴定，因鉴定人所提出鉴定意见欠缺关联性，则不应将鉴定结论作为证据适用，亦即不具关联性的鉴定意见无证据资格。本案审理法院委托的事项是新生儿的死亡与被告医疗行为之间的关系，而非产妇的生产与被告医疗行为之间的关系。而在鉴定报告的诊治概要中并没有明确新生儿接种的是何种产地、何生产厂商、何种有效期间等乙肝疫苗关键信息，而是大篇幅地描述产妇的生产情况与本案所委托鉴定事项不直接联系的事实，而且对相关事实亦未进行调查，充分占有资料。其在分析意见中表述剖宫产不违反医疗原则，而没有阐述接种乙肝疫苗行为是否符合医疗原则，显与法院委托事项无关联。

3.鉴定真正性的审查。鉴定的真正性是指鉴定必须依鉴定人的特别知识经验对事实进行判断，倘若鉴定人非依其的特别知识经验而作出事实判断，则无论其所依据的是否为一般常识经验，其所提出的鉴定意见不具价值。本案中，鉴定报告对需要鉴定的事项(新生儿接种死亡与接种行为)，并没有依据相关的知识经验进行表述，故该鉴定缺乏真正性。

4.鉴定正当性的审查。鉴定的正当性是指鉴定判断是属于专家的专业判断，没有经过专业的判断，鉴定结论的正当性是无法予以认定的。而只有鉴定人提出的鉴定结论属于正当的，该鉴定结论才具有采用的价值，如果缺乏正当性，则没有采用的价值。由于法官对于自然科学或其他学科所知有限，对于鉴定人所提出鉴定结论正当性的认定判断是有困难的。在此情况下，为避免法官的恣意判断，如果法官认为某一鉴定结论的正当性是有问题的，应当再交鉴定或交审查鉴定。本案鉴定的正当性体现在鉴定结论的理由是否充分、对医疗行为的评价是否合乎基本医疗规范。而该鉴定报告在分析意见中未表明理由，也未描述基本医疗规范应当如何，无法显现鉴定人的专业技能，而直接产生结论，当然缺乏正当性。

5.鉴定信用性的审查。鉴定信用性是指鉴定人是否具有回避的情形，这种回避情形可以参照法官的回避情形进行。当事人对于选任或指定的鉴定人，可以以法官回避的原因拒绝鉴定人。鉴定的信用性事实上与公正同等重要，如果鉴定人有应当回避的情形而未回避的，则该鉴定结论不具有信用性。本案中，参加鉴定的专家中没有回避的情形存在，故该鉴定结论具有信用性。

综上，本案的鉴定结论徐州市医学会徐州医鉴(2008)213号医疗事故技术鉴定书因为缺乏鉴定的关联性、真正性及正当性，而没有证据资格。

(四)医疗鉴定结论证明力的审查判断

由于鉴定对于证据判断和事实认定具有非常重要的帮助，故鉴定结论通常被认为是一种非常重要的证据。尤其证据经过鉴定后，鉴定人所提供的鉴定意见对于证据的取舍具有决定性的作用，故鉴定结论的证明力是不可忽视的。对鉴定结论证明力的审查，一般需要通过以下几个方面进行：鉴定结论的调查;对鉴定人进行询问;对鉴定人进行质询;对鉴定结论进行法律上的评价。

1.鉴定结论的调查。在采用鉴定结论之前不仅应调查鉴定结论的证据资格，而且鉴定结论的证明力同样需要进行调查。鉴定结论虽然属于鉴定人所作出的专业判断，。但它并不是不能质疑的，尤其对于同一鉴定事项前后出现两个相反的鉴定结论，更有予以调查的必要。鉴定的调查有助于法官对该鉴定结论是否采取以及证明力大小进行判断和决定，但鉴定同时为人证的一种，如未经对鉴定人予以调查，当然不可作为人证予以采用。因此，依人证审查方式而对鉴定人予以调查，可以促使原以书面报告的鉴定人，必须再以言词说明，来答复法官的询问及当事人对其所作出鉴定的质询，方能排除疑点。

2.对鉴定人的询问。鉴定人所提出的鉴定报告前后不一、模棱两可或含混不清时，法官可将已提出的鉴定报告发回原鉴定人再鉴定之外，也可对于到庭作言词报告的鉴定人就其疑点予以询问，以澄清疑虑。到庭接受法官询问的鉴定人有义务向法官提出的各项疑点予以必要的说明，以作为已提出鉴定报告的补充。到庭的鉴定人接受法官询问时，如发现鉴定意见有错，亦可及时予以改正，以免错误的鉴定意见以后被采用。本案中，法院依照对证人证言的审查方式，要求鉴定人到庭说明有关问题，但鉴定人没有到庭接受法官的询问，故该鉴定报告的证明力是有问题的。

3.对鉴定人的质询。鉴定人经法官询问后，当事人即可申请对鉴定人进行质询，如果当事人没有申请，法官也可以提示当事人可以向鉴定人质询，从而厘清鉴定报告所出现的各个疑点。当事人的质询除了针对鉴定的证据资格外，也可以针对鉴定的证明力。虽然鉴定的证据资格或证明力并不以必须经当事人质询后，才可以认定，但当事人既针对鉴定的证据资格或证明力予以质询，表示鉴定的证据资格或证明力是有疑惑的。本案中原告不认可鉴定结论，并已经明确对该鉴定报告提出异议，但鉴定人没有出庭接受当事人质询，故该鉴定结论尚不足排除诸多疑点，该鉴定结论的证明力不足。

4.鉴定结果的评价。鉴定报告在被法官采用之前，通常先由法官依照《民事证据规定》第64、71条规定进行法律上的评价，来认定鉴定结论是否可以采用。如果鉴定人经法官询问后，再经当事人进行质询，那么鉴定报告所存在的问题，将获得相当程度的厘清，自然可作为法官对于鉴定结论评价的参考。但对于鉴定结论的判断或评价是非常困难的，其属法官自由心证的范围，但鉴定结论是鉴定人依据其特别知识经验而作出的，故对于鉴定人依特别知识经验而作出的报告进行评价，法官需要力求谨慎，尤其当鉴定人已经过当事人的质询考验，法官自然应当予以采用，不可仅凭自己的主观见解而拒绝予以采

用。如果法官决定不采用鉴定结论，应在判决理由中予以说明。除非同一鉴定事项出现两个相反的鉴定意见，否则鉴定报告被采用的可能性极大。除非鉴定理由的说明漏洞百出或粗糙不堪，自然应当采用鉴定结论。由于本案的鉴定报告存在鉴定结论的理由不明，故该鉴定结论在本案中没有证明力。

(五)结论

鉴定结论仅是证据的一种，它仅为法官办理案件提供了一个参考。鉴定机构所认定的事实并没有绝对的效力。法官是否采取鉴定机构出具的鉴定结论，应当是法官依照法定职权，根据个案具体情节，通过证据的经验法则和论理法则的运用，依自由心证来认定鉴定机构所认定的事实是否存在以及真伪，鉴定结论并不能左右法官的判断。

四、审判结果

江苏省邳州市人民法院经审理后认为，被告邳州市中医院是从事医疗服务的专业机构，应对患者尽到告知、谨慎、适当、高效治疗的相应责任，从而实现患者减轻病痛、痊愈、健康或更健康的目的。原告因待产而住进被告产科病房，当天晚上剖腹产生育一子，次日被告为新生儿注射乙肝疫苗后死亡，原告提供的病历、手术知情同意书、新生儿报告单、乙肝疫苗接受卡、被告医务人员对死者的讨论记录等足以证明新生儿的死亡与被告医疗行为之间存在事实上的因果关系，原告完成了其举证责任的义务。而被告抗辩其医疗行为与新生儿的死亡不存在法律上的因果关系，其应当负举证责任。

被告申请法院进行医疗事故鉴定，并依据该鉴定报告抗辩免责。法院认为，鉴定结论是鉴定人依据其特别专业知识经验进行的事实判断所作出的结论，这种结论原则上应当采信。法院对鉴定结论采信的前提是该鉴定结论具有证据资格和证明力。但本案鉴定报告不足以证明被告的抗辩主张。

1.本案的鉴定报告没有证据资格。对鉴定报告的审查，应当按照书证调查的方式审查该报告的关联性、真实性、合法性。(1)该鉴定报告的分析事项与请求鉴定事项无关联性。本案法院委托的事项是新生儿的死亡与被告医疗行为之间的关系，而非产妇的生产与被告医疗行为之间的关系。而在鉴定报告的诊治概要中并没有明确新生儿接种的是何种产地、何生产厂商、何种有效期间等乙肝疫苗关键信息，而是大篇幅的描述产妇的生产情况与本案所委托鉴定事项不直接联系的事实，而且对相关事实亦未进行调查，充分占有资料。其在分析意见中表述剖宫产不违反医疗原则，而没有阐述接种乙肝疫苗行为是否符合医疗原则，显与法院委托事项无关联。(2)该鉴定报告的分析缺乏正当性。鉴定必须是依据鉴定人的特别专业知识经验进行的事实判断，如果鉴定不依据其专业知识经验进行判断，其出具的鉴定显然不具有价值。鉴定的正当性体现在鉴定结论的理由是否充分、对医疗行为的评价是否合乎基本医疗规范。而该鉴定报告在分析意见中未表明理由，也未描述基本医疗规范应当如何，无法显现鉴定人的专业技能，而直接产生结论，当然缺乏正当性。故徐州市医学会徐州医鉴(2008)213号医疗事故技术鉴定书没有证据资格。

2.本案的鉴定报告没有证明力，不能证明新生儿的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系。鉴定结果不是唯一的定案依据，其仅是证据的一种。对鉴定报告应进行法庭调查，来判断该鉴定报告的证明力。在法庭调查中，鉴定人没有出庭阐述其鉴定结论的分析过程及依据，接受法庭的询问和当事人的质问。原告不认可鉴定结论，并已经明确对该鉴定报告提出异议，且该鉴定结论不具备证据资格，故该鉴定报告在本案中没有证明力。

3.被告对新生儿的死亡存有过错。被告所举证据即病案资料存在不规范，特别是给新生儿接种的乙肝疫苗，生产厂家、疫苗批号均未登记，也未对样品进行封存。另结合病程记录，自14时30分发现新生儿口唇略青，以呛奶行口中残余奶汁清除处理，至17时10分现新生儿颜面、口唇青紫死亡的约两个半小时的时间段内未有进一步观察、检查记录，且乙肝疫苗接种登记卡疫苗生产单位及疫苗批号两项登记均为空白。双方纠纷发生后被告亦未对所接种的疫苗样品进行封存、综合分析，应认定被告邳州市中医院对原告新生儿的死亡存在过错。

故被告邳州市中医院并未完成排除其在新生儿接种乙肝疫苗及其他诊疗行为中存在过错的证明责任，即其并不能排除其诊疗行为与新生儿死亡有因果关系，而应承担损害赔偿责任。参照医疗事故赔偿标准，原告的诉讼请求应予支持：医疗费3639.61元、误工费27374/365X8=600元、陪护费 27374/365X8=600元、丧葬费13687元、精神损害抚慰金11978X3=35934元，以上合计 54460.61元

江苏省邳州市人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第98条、参照《医疗事故处理条例》第50条之规定，于2009年6月29日判决：

被告邳州市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丹丹各项损失 54460.61元。

案件受理费2400元，由原告刘丹丹负担400元，被告邳州市中医院负担 2000元。

五、裁判依据

《中华人民共和国民法通则》第98条、《医疗事故处理条例》第50条。