昆明市人民政府办公厅关于加强市直离休干部医疗保障管理工作的通知

昆明市人民政府办公厅
关于加强市直离休干部医疗保障管理工作的通知

(昆政办通〔2004〕85号)

各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发（度假）区管委会：
为进一步完善市直离休干部医疗保障机制，加强对市直离休干部医疗保障工作的管理，切实保障离休干部的医疗需求，根据《昆明市离休干部医疗保障实施意见(试行)》(昆政发〔2002〕18号),现提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、提高认识，进一步做好离休干部医疗保障工作

离休干部是党和国家的宝贵财富，在中国革命和社会主义建设的各个历史时期作出了重要贡献。关心、照顾好离休干部是各级政府义不容辞的责任。各级各部门要站在维护改革、发展和稳定大局的高度，重视并切实做好新形势下离休干部医疗保障的各项工作。自2002年7月我市建立离休干部医疗保障机制以来，离休干部医疗保障的各项工作得到了进一步落实。但一些部门和单位仍存在对离休干部医疗保障工作重视不够、服务不到位的问题。各级各部门要切实改变工作作风，提高服务质量，坚持“单位尽责，社会统筹，财政支持，加强管理”的原则，扎扎实实落实好离休干部医疗保障工作的每一项政策措施，把离休干部是否满意作为衡量和考核我们工作的一项主要指标，切实做好离休干部的医疗保障工作。

二、加强统筹管理，进一步落实离休干部医疗费财政支持机制

要认真贯彻落实《昆明市离休干部离休费、医药费财政支持机制试行办法》（昆办通〔2003〕50号）精神，按照我市离休干部医疗保障实行“市级统筹，分级管理”的原则，市直离休干部医疗统筹费实行单独筹集，专户管理，专款专用，任何单位和部门不得挤占或挪用，要确保统筹资金的足额到位，确保及时拨付。
市直离休干部医疗统筹费由离休干部所在单位按季缴纳。离休干部医疗统筹标准的确定和调整，由市劳动和社会保障部门会同市财政、老干部管理部门研究确定，并报市政府批准执行。离休干部医疗统筹费不够支付实际发生的医疗费时，应提高医疗统筹费标准或由财政负责解决。
特困企业和行政事业单位改制为企业以及自收自支事业单位有特殊困难，确实无力全额缴纳医疗统筹费的，应报其主管部门提出意见后，由市老干部管理部门、市财政部门会同市经委、市劳动和社会保障部门、市总工会等相关职能部门审核认定并报市政府批准后，由市财政给予补助。关闭、破产企业和被私营、民营、外资企业收购兼并的离休干部医疗统筹费由市财政统筹解决。

三、进一步加强医疗服务管理

（一）加强宣传教育，做到因病施治。各部门各单位要认真做好离休干部的思想工作，加强离休干部医疗保障制度的宣传。要向离休干部宣传讲解医疗保障的相关制度，以及看病就医的相关管理规定和程序，同时也要引导他们因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。既要保障离休干部患病时能得到及时救治，又要避免滥用药物，确保治疗安全合理，减少浪费。
（二）建立监督检查机制。市政府成立由市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市老干部局、市总工会、市经委等相关部门组成的“昆明市市直离休干部医疗保障工作监督小组”，对单位、医疗机构、医保经办机构的服务情况和离休干部个人执行和遵守相关规定的情况，开展定期或不定期的监督检查，及时发现和协调处理工作中出现的问题。同时，要建立信息通报制度，医保经办机构要将离休干部住院、医疗费开支等情况及时通报市老干部局、市财政局、市卫生局等部门，市老干部局要经常走访探望住院离休干部，及时了解其对医疗机构提供医疗服务的意见，支持和配合医保经办机构开展对离休干部医疗费的审核结算，对审核中发现的违规行为有关部门要予以通报或处理，卫生部门要进一步加强对医疗机构的监督。
（三）建立离休干部医疗保障信息系统。为方便离休干部就医，简化就医手续，使离休干部就医简便快捷，要尽快建立离休干部医疗保障信息系统，与医院进行实时联网，离休干部凭《市直离休干部医疗保障卡》到医院就诊，实行离休干部持卡就医制度。市医保经办机构通过系统对离休干部就诊、住院治疗情况进行实时监督，防止不符合规定的情况发生，做到事前监督。市劳动保障部门要尽快组织进行《市直离休干部医疗保障卡》的制作和离休干部医疗保障管理软件的开发工作。
（四）建立定点结算医院管理制度。为切实保障离休干部医疗需求，更好地为离休干部搞好服务，实行定点结算医院管理制度。定点结算医院要成立以院领导为组长的“离休干部医疗服务质量管理小组”，为离休干部提供安全合理的治疗和优质高效的服务。卫生行政管理部门要定期对定点结算医院的离休干部医疗服务工作进行质量检查，对医疗服务质量管理差的医院要追究领导责任。
定点结算医院必须与医保经办机构实行联网，市直离休干部持《市直离休干部医疗保障卡》到定点结算医院就诊，不需缴纳预付金，其发生的符合支付范围规定的费用由市医保经办机构同定点结算医院定期进行结算。市直离休干部医疗定点结算医院包括：延安医院、昆明市第一人民医院、昆明市第二人民医院、昆明市第三人民医院、昆明市中医院、昆明医学院第一附属医院、省第一人民医院。
市直离休干部到非定点结算医院就诊，医疗费的报销仍由原单位垫付，按原办法结算。
(五)建立协议服务制度。本着平等自愿的原则，市医保经办机构要与定点结算医院双方签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。市医保经办机构对离休干部在定点结算医院的医疗费用进行审核后，按月同定点结算医院进行结算，同时预留20%的医疗服务质量保证金并明确返还办法，年终根据定点结算医院履行协议情况，返还医疗服务质量保证金。

四、完善离休干部医疗费年度包干奖励办法

为更好地鼓励离休干部节约医疗费开支，减少离休干部门诊医疗费核报工作量，建立离休干部医疗费年度包干奖励制度。自2004年1月1日起，停止核拨离休干部医疗费报销周转金，调整市直离休干部医疗费年度包干奖励办法：离休干部个人每年给予核拨5000元医疗包干费并全额划入个人医疗保障卡，年度医疗费支出低于5000元的，差额部分全额作为给予个人的奖励，用于离休干部个人医疗和保健支出，超出部分符合规定的给予实报实销。
各县（市）区可根据各自实际，制定离休干部医疗保障管理办法。

二○○四年七月十四日

昆明市人民政府办公厅 关于加强市直离休干部医疗保障管理工作的通知

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