炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）

炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）

(卫医发〔2005〕497号)

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为有效应对可能发生的突发公共卫生事件，更好地指导医务人员开展医疗救治工作，我部委托中华医学会组织制定了《炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）》。现印发给你们，请在处置相关突发公共卫生事件时遵照执行。

二OO五年十二月十四日

附件：炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）

炭疽（anthrax）是炭疽杆菌(Bacillus anthracis)引起的动物源性传染病。炭疽杆菌主要从皮肤侵入引起皮肤炭疽，使皮肤形成焦痂溃疡与周围脓肿和毒血症，也可引起吸入性炭疽或胃肠炭疽，均可并发败血症。炭疽杆菌有可能作为生物武器被恐怖分子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。

病原学

炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小1～1.5 ′ 3～5 μm，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈竹节状（图1），链的长短因菌株和细菌所在环境而异。在人体、动物体内或特定环境条件下（于碳酸盐琼脂培养基上于5%～25% CO2下培养），该菌可形成荚膜（图2），印度墨汁染色可见杆菌周围的透明环，碱性美蓝染色荚膜呈红色（图3）。在体外环境下可形成芽胞（图2），未游离的芽胞在菌体中央。此菌无鞭毛，不运动。
该菌在普通培养基生长良好，最适培养温度为35℃～37℃，普通孵箱培养和CO2 孵箱培养均可，在厌氧条件下也能生长。普通营养琼脂平板上形成的菌落为粗糙型，表面湿润，呈狮子头状，有的菌株在菌落一侧形成尾突（图4）。于血琼脂平板上培养15～24 h，分离较好的菌落直径为 2～5 mm，扁平和微突起的菌落呈不规则圆形，边缘为波浪状，表面光滑。培养物为黏性，当用接种环挑取时会形成立起的尾状突起（图5）。炭疽杆菌不造成β-溶血（图6），但在长时间融合，过度生长区可能见到微弱溶血现象，不能与β-溶血混淆。低倍显微镜下菌落边缘呈卷发样，称为狮头样菌落（图4）。该菌在纯培养菌接种肉汤培养的基培养特征为絮状沉淀生长，肉汤培养基不混浊。

图1 在血琼脂平板上炭疽杆菌革兰氏染色
（放大1000倍）

图2 炭疽杆菌
左图为带芽胞炭疽杆菌，革兰氏染色（′1000）；右图为游离芽胞，为孔雀绿染色。

图3 炭疽杆菌感染动物脏器压片
炭疽杆菌排列竹节状，美蓝染色，荚膜为粉红色，菌体为蓝色。

图4 炭疽杆菌在普通营养琼脂平板上过夜培养后形成的菌落形态
左图，表面粗糙、有尾状突出部分；右图为典型的“狮子头”样菌落，呈卷发样（′100）。

图5 炭疽杆菌在血琼脂平板上形成的黏性菌落

图6 炭疽杆菌（右侧）和腊肠样芽胞杆菌（左侧）

炭疽杆菌生化反应不活跃，卵黄反应、硝酸盐还原和明胶液化以及触酶均为阳性，不分解淀粉和甘露醇。抗原结构可分为两大组，即菌体抗原和外毒素。菌体抗原包括荚膜多肽和菌体多糖。荚膜具有抗吞噬作用，与毒力有关，细菌变异不形成荚膜时，致病性也随之消失。多糖抗原与毒力无关。外毒素复合物由水肿因子、致死因子和保护性抗原组成。
特异性裂解炭疽杆菌g噬菌体可用于该菌的鉴定。但不同来源的菌株对该噬菌体的敏感性不同，极少数腊样芽胞杆菌对该噬菌体敏感（如ATCC4342株），也发现缺失两个毒力质粒的菌株对该噬菌体不敏感（如CDC680株）。在进行噬菌体裂解鉴定细菌时，应采用分区划线接种法，在第一、二区滴加一定浓度的噬菌体。具有两个毒力质粒的强毒株比较敏感，在平板上第一、二区均可见到裂菌的透明环，但第二区更明显；缺乏pX01质粒的菌株在第一、二区均可见较大透明裂菌环；而缺乏pX02质粒的Sterne株在第一区形成更加透明的裂菌环。这种现象与质粒的有无并无直接关系，试验证实，具有pX01质粒的菌株在血琼脂平板上生长18～20h，比缺失该质粒的菌株可形成更多数量的芽胞，因此，具有pX01质粒的菌株在普通培养平板上生长时，形成大量芽胞，产生大量细胞碎片，当噬菌体加入时，会与细胞碎片上的受体结合而失活；反之，当噬菌体加入缺失pX01质粒的菌株生长物时，大部分噬菌体会感染细菌，使之裂解。
炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与一般细菌相同，但芽胞抵抗力较强。常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压121℃30min，干热140℃ 3h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。

流行病学

人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染，食肉动物也可从食草动物获得感染，并辗转感染人类。与牲畜接触频繁的人如牧民、兽医和屠宰工人的感染机会较多。被炭疽杆菌污染的毛、皮进入加工企业，或感染的肉类进入市场，也可能造成暴发流行。
人类感染炭疽杆菌主要通过接触途径，以皮肤炭疽最为常见。通常散发，病死率不高，可以彻底治愈，部分甚至能够自愈。但是，由于严重污染造成的吸入感染，或感染牲畜的肉类引起的食入感染，可能造成吸入性炭疽及胃肠炭疽的暴发流行，病死率甚高。严重感染者有时发生炭疽性脑膜炎。
炭疽在我国普遍存在，历年来发病数波动不大，全国的发病数在数百至千余例范围内。高发的省区较为固定，在过去的5年中排序为：贵州、新疆、甘肃、四川和广西。有几方面的原因造成这些省区的高发：畜牧业的发展，群众屠宰病畜的习惯，这些都造成土壤污染面积的增加。此外，诊断率还与医务人员对本病的警觉性有关。
炭疽的诊断时往往需要流行病学证据的支持，但由于炭疽杆菌在自然界存在时间非常长，这种流行病学证据有时难以获得。特别是在诊断皮肤炭疽时，不应要求必须具备流行病学证据。在受到炭疽杆菌作为生物武器的袭击情况下，炭疽的流行病学可能与和平条件下完全不同。

病理学及发病机理

一、炭疽发病机理
炭疽杆菌的致病性与其产生的外毒素和多肽荚膜有关，二者分别由2个质粒（pX01及pX02）编码。荚膜有抗吞噬作用，pX02缺失的菌株不能形成荚膜则易被白细胞吞噬并杀死，因而没有致病作用。
炭疽杆菌的外毒素由3个蛋白组成：保护性抗原（PA）, 致死因子（LF）和水肿因子（EF）。PA结合于细胞表面受体，作为另两因子的结合位点。二者一旦结合，PA受体复合物就会促进LF和EF进入细胞内。LF和PA结合形成致死毒素（LT），EF和PA结合形成水肿毒素（ET）。LT在细胞内使主要的丝裂素蛋白活化激酶失活。干扰细胞内信息传导，释放氧自由基及前炎症细胞因子，引起细胞死亡，并破坏血管屏障。ET作为一个钙调蛋白依赖性腺苷环化酶可导致细胞内cAMP水平的急剧增加，导致平衡破坏，抑制中性粒细胞，使人体对炭疽杆菌更加敏感，致局部受染，并发生水肿。这2个毒素和毒血症状有关，严重时可导致多器官衰竭死亡。
炭疽杆菌繁殖体或芽胞进入人体后，被吞噬细胞吞噬，芽胞即复苏繁殖，产生外毒素并形成抗吞噬的荚膜。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、坏死，并可引起全身毒血症状。抗吞噬的荚膜则使细菌更易于扩散，引起导流的淋巴结出血坏死，甚至侵入血流引起败血症。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。

二、炭疽的病理学变化
根据感染途径不同，人类炭疽分为皮肤炭疽、吸入性炭疽和胃肠道炭疽3种主要原发病类型。
（一）皮肤炭疽
主要发生在皮肤暴露部位，如手臂、面颈。当炭疽杆菌或芽胞从损伤的皮肤进入体内后，首先在局部大量繁殖，产生外毒素，致局部皮肤水肿、出血、组织坏死。
皮肤炭疽的潜伏期一般为2～3天（9h～12天），首先在局部出现小而痒的丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周围组织肿胀，继之，中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径1～3cm，溃疡周围环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡的坏死组织与血性渗出物形成一特征性黑色痂皮，特称结痂（eschar）。病变部神经纤维变性，故局部无痛感。溃疡周围组织水肿十分明显。显微镜下，局部显著充血，皮肤表层坏死，真皮水肿、坏死、出血，炎细胞反应轻微，或仅见轻度中性粒细胞浸润，或见血管炎，血管周围单个核细胞浸润。局部可发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部的皮肤炭疽，水肿常很快沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。一般黑痂形成数日后开始缓慢愈合，2周后水肿可渐吸收，痂皮脱落，80%可自然愈复。对皮肤炭疽禁忌切除，重症病例可并发败血症或引起炭疽性脑膜炎。

图7 皮肤炭疽
左图：面部炭疽，下眼睑溃疡焦痂形成，眼睑及面部水肿
右图：下肢炭疽，下肢水肿、溃疡焦痂周围绕以水泡

溃疡的渗出物内有大量炭疽杆菌，取渗出物涂片作细菌染色有助于确诊。用Steiner染色，炭疽杆菌呈黑色，用革兰氏染色炭疽杆菌呈紫色。抗生素治疗＜55h，细菌仍较多，治疗超过72h，细菌将明显减少，革兰氏染色可能为阴性，此时可做免疫组化染色。如应用抗炭疽杆菌细胞壁抗体、抗炭疽杆菌荚膜抗体做免疫组化染色。免疫组织化学检查除能显示细菌，还能显示细胞内外的细菌碎片或颗粒状抗原，有助于对经过治疗患者的确诊。
（二）吸入性炭疽
由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全确定，估计高剂量吸入潜伏期为1～6天，中位数为4天。
吸入的炭疽芽胞在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。早期胸部X线检查均有异常，主要为纵隔增宽、胸水或有肺部小的浸润灶（水肿）。尸检可见纵隔、肺门和支气管旁淋巴结呈急性充血、出血，有中性粒细胞浸润和细胞碎片，并含有大量炭疽杆菌，有的小血管内可见新鲜血栓，这些改变使淋巴结肿大，大者直径达4～6cm，淋巴结周围的脂肪结缔组织也可出现高度水肿、充血、大片出血，使整个纵隔呈胶冻样水肿团块。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。肺泡内可有不同程度的水肿，局灶性透明膜形成。
吸入性炭疽早期查痰无意义。一般来说，胸膜表面及胸腔积液内含有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。用抗生素治疗3天以上，革兰氏染色常为阴性，此时可取胸水离心，将细胞制成蜡块，用切片作免疫组化染色（用抗炭疽杆菌荚膜抗体或细胞壁抗体），可见杆菌片断和颗粒状抗原。说明免疫组化染色在确诊中较为重要。此外，聚合酶链反应（PCR）也可证实胸水中的炭疽杆菌。

图8 吸入性炭疽的病理改变
A 纵隔出血水肿淋巴结出血肿大 B 纵隔软组织出血
C 纵隔淋巴结组织坏死、核固缩 D 淋巴结可见免疫母细胞及固缩核

吸入性炭疽可发生败血症，脾脏充血肿大，脾髓内含有大量的炭疽杆菌。在肝窦、枯否细胞、肠浆膜面及肠黏膜下血管内均见炭疽杆菌抗原。吸入性炭疽也可发生脑膜播散引起出血性脑膜炎，脑脊液（CSF）中培养出炭疽杆菌。
（三）胃肠炭疽
在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染严重的未熟肉类感染。胃肠道炭疽分为2型：口咽型及胃肠型（腹型）。
1、口咽炭疽
大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍垂及软腭。早期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部肿胀，75%为单侧，淋巴结肿直径可达4 cm。软组织肿胀与淋巴结肿大同时存在可压迫患者的呼吸道。曾有报道，5例原诊为扁桃体脓肿而行手术探查，但没有化脓。另有报道，24例中3例死亡（死亡率13%），此3人的潜伏期均小于24h，提示感染更为严重，血培养可为阴性，咽拭子为阳性，说明咽拭子对口咽炭疽的确诊甚为重要，PCR及免疫组化染色也有助于诊断。
2、胃肠型炭疽
因进食被炭疽杆菌污染的食物而发病，肠道病变通常位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的粪便中可培养出炭疽杆菌。

图9 盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大

临床表现

潜伏期：一般为1～5日，也有短至12h，长至2周者。
随炭疽杆菌侵入途径及部位的不同，临床上主要分为皮肤炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃肠型）炭疽。部分患者可发展为败血症、脑膜脑炎等重症，预后不好。
一、皮肤炭疽
约占95%～98%，病变多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。第3～4日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5～7日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直径1～5cm不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大，直径可达5～20cm。由于局部末梢神经受损而无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，这是皮肤炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在1～2周内脱落，肉芽组织增生愈合缓慢。大多数病例为单灶性发病，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约1～6周。
皮肤炭疽发病同时，多出现发热（38℃～39℃）、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒症状和体征。
少数病例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。全身中毒症状严重，表现为高热、头痛、恶心、呕吐，若贻误治疗，预后不良。

图10 吸入性炭疽患者的纵隔增宽

二、吸入性炭疽
因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所致。急性起病。多在暴露后2～5天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2～3天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。X线检查见纵隔增宽、胸水及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊断、积极抢救，患者多在急性症状出现1～2天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。
三、胃肠型炭疽
主要由于食入未煮熟的被炭疽杆菌污染的病蓄的肉类食品而引起，偶而可因饮入被炭疽病菌污染的水或牛奶而患病，与患者一起进食的人可相继发病。临床上可表现为口咽部炭疽和胃肠道炭疽。口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。胃肠道炭疽：症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症症状，易并发败血症和感染中毒性休克。如不及时治疗常可导致死亡。
四、其他临床表现
炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。
炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及中性粒细胞增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后2～4日内死亡。

实验室检查

一、血常规检查
主要为白细胞计数升高。一般为10～20×109/L，病情严重时高达60～80×109/L。分类显示中性粒细胞增高，可达70%以上。
二、病原学检查
炭疽杆菌的病原学操作，应在生物安全二级实验室中进行。
1、涂片及培养：采集皮肤溃疡的渗出物、排泄物、血、胸腹水及脑脊液等标本进行涂片和培养。所采标本经涂片、革兰氏及碱性美蓝染色后行显微镜检查，可观察到大量两端平齐、呈长串联状排列的革兰氏阳性杆菌，菌体较大，周围环绕荚膜。陈旧培养物经孔雀绿芽胞染色可见到大量的细菌芽胞。
荚膜染色：在玻片上涂组织液，或荚膜菌培养物，自然干燥。置纯甲醇或乙醇中固定1min，取出晾干。滴加多色美蓝染料染色3～5min，在次氯酸盐中脱色。水洗，吸干，油镜观察。菌体呈现蓝色，荚膜呈现红色。
所有标本都应立即涂片，染色，进行显微镜检查。随后进行细菌培养。
2、PCR检测：在正常的无菌标本（如血液、脑脊液）涂片镜检中，未发现大量均一的革兰氏阳性杆菌，而仅依靠细菌分离培养才能获得可疑的炭疽杆菌的细菌时，应尽可能进行PCR检测。可直接使用临床标本进行检测，也应对分离获得的培养物检测，标本可经沸水浴10min处理，或经蛋白酶K消化，并使用碘化钠-玻璃粉吸附以富集DNA。
推荐检测质粒上的保护性抗原基因（pag），荚膜形成基因（cya）和染色体上的炭疽杆菌特异基因（ropB）。推荐的引物序列为：pag: F:5’-ATTTGCGGTAACACTTCACT-3’, R:5’-AGACCGTGACAATGATGGAA-3’； cya: F:5’-CGGATTGTATATGGAGTGGG-3’,
R:5’-GGGACAGGAATGTTTGGATC-3’； ropb: F:5’-GTACGCCAATCGATATCATG-3’,
R:5’-GATCATCGTCATCTTCCG TA-3’。 PCR反应体系为50μl，包括下列成分：10×反应缓冲液，5μl；4×dNTP混合物（每种2.5mM）， 4μl；引物（上游），1μl，引物（下游），1μl；内部对照模板，1μl；待测模板，1μl；无菌去离子水，36.75μl；Taq DNA 聚合酶，1ｕl；反应条件：95℃预变性5min，1个循环，之后95℃ 1 min，55℃ 1 min，72℃1 min。30个循环。最后72℃延伸5 min。结果分析：采用常规琼脂糖凝胶电泳，读胶仪检测。由于PCR技术有时会出现交叉污染和假阳性反应，应采取抗污染的PCR扩增方法，并对检测结果进行必要的PCR产物序列测定，以排除污染。

【标本采集时注意事项】
此操作规范应在生物安全二级实验室内进行。采集的标本不得用解剖的方式获取。所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得。尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。根据炭疽病例的不同型别酌情采集病灶标本。
1、皮损部位标本的采集：皮肤炭疽水泡期时，注意无菌操作，以无菌棉签从未破溃水泡内沾取水泡液（水泡期内以革兰氏染色法较易发现炭疽杆菌）；在结痂期时，收集焦痂组织时需小心提起外层的焦痂组织，以无菌棉签取焦痂组织转动棉签2～3 s，以保证有足够的标本。
2、血培养：无菌条件下采集全血5～10ml。
3、粪便：运送大便标本应注意放置在清洁、干燥，无菌和密闭的容器内，标本应大于5 g。对部分无法收集粪便标本的患者，可以肛试子插入肛门1英寸采取标本。
4、痰培养：收集痰标本应大于1ml，应以无菌密封容器运送。无痰液者，应取培养基、打开平皿盖，将积液置于距离患者口鼻10cm处；令患者对平皿咳嗽，然后迅速盖上平皿。
5、其他体液标本：胸腔积液或脑脊液等标本，按照规定的程序穿刺取得。
6、尸体标本：患者死于炭疽时，可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实质脏器获得组织标本。
【标本运输及储存】
1、拭子：室温直接运输至实验室，如运输时间超过1h，在2～8℃运输。
2、粪便：1h内运输新鲜大便至实验室，如运输时间超过1h，在2～8℃运输。
3、痰液：以无菌有盖的容器常温运送，如运输时间超过1h，在2～8℃运输。
4、血培养标本：室温直接运输至实验室。
【标本培养的操作】
按标准操作程序进行。
所有污染的和陈旧的标本，均应首先制成悬液。根据标本中含炭疽杆菌量的多少，可将悬液适当稀释，或经自然沉淀除去粗大沉淀物后，再以10000 g/min离心5min，取富集的沉淀物。将所得的悬液沸水浴加热15min后涂布平板。
培养过程：适宜温度35℃～37℃；环境气体：洁净空气或少量CO2。培养周期，至少培养3天，每日观察，在培养18～24h内即可开始观察，少数炭疽杆菌在培养8h后即生长。
菌落特点：一般在SBA培养平板培养15～24h，生长完好的菌落大约直径2～5mm。菌落呈平或不规则的突起，边缘略不规则，毛玻璃外观，菌落边缘有“逗号”形，显微镜下观察边缘呈明显 “狮头样”菌落。
血平板上炭疽杆菌不溶血，过度生长的菌落有轻微溶血，但与β溶血链球菌有明显区别。
需对照观察在SBA和MAC培养基的生长，因炭疽杆菌在SBA培养基生长良好而在MAC培养基不生长。
炭疽杆菌生长迅速，接种浓度高的局部，6～8h可以看到菌落生长，个别或可在12～15h内看到菌落生长，利用这一特性，可以将炭疽杆菌与其它生长较慢的细菌进行区分。
炭疽杆菌鉴定：
含上述可疑菌落取出，划线接种于平板之上，在划线区内一处滴1滴诊断用炭疽噬菌体，另一处贴一片青霉素纸片。37℃孵育8～24h后，在噬菌体处有透明噬菌斑，青霉素纸片周围有明显的抑菌环，便可判定接种物为炭疽杆菌。

三、免疫学检查
在从患者标本中未获得炭疽杆菌阳性和分离结果的情况下，可依据血清学检验结果确定对患者的诊断。
首份血清应在首次检视患者时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检、细菌分离培养、血清学抗体检查及常规的血液检查使用。血清分离后置4℃保存，应在5天内完成检测。如超过5天，应放置于-20℃冰箱保存。恢复期血清应在发病后15天左右采取。
恢复期血清应在发病后15日左右采取。
（一）酶联免疫吸附试验（ELISA）
采用酶联免疫吸附试验，检测患者血液内炭疽杆菌保护性抗原的抗体，试验方法如下。
1、滴定板包被：所用各孔加入炭疽杆菌保护性抗原（PA）液（0.3μg/ml）100 μl，酶标板贴上封口膜，置4℃过夜。次日，弃孔内溶液，每孔加洗涤缓冲液100 μl，洗涤3次，每次3 min。
洗涤缓冲液配方为：

Tris 2.42 g
1 M HCl 13 ml
Tween-20（0.05％） 0.5 ml
加蒸馏水至 1000 ml

2、待检血清：样本的初筛：每孔加入100 μl待测血清，按倍比稀释（稀释液为生理盐水）至1∶8，置37℃ 60 min。弃孔内溶液，每孔加洗涤缓冲液100 μl，洗涤3次，每次3 min (同时做空白、正常血清对照) 。复判：每份阳性血清做双复孔检测其滴度，增加测定结果的可分析性。
3、耦联酶标记：于各反应孔中加入新鲜稀释的工作浓度的辣根过氧化物酶标记SPA 或抗人IgG100 μl，酶标板贴上封口膜，置37℃ 60 min。弃孔内溶液，每孔加洗涤缓冲液100 μl，洗涤3次，每次3 min。
4、显色：于各反应孔中加入等体积混合的显色底物A、B溶液100 μl，酶标板贴上封口膜，置暗处20 min。于各反应孔中加入显色终止液（0.5 M H2SO4）100 μl终止反应。
底物A液（磷酸盐柠檬酸缓冲液，pH5.0）配方为：

0.2 M Na2HPO4(28.4克／L) 25.7 ml
0.1 M柠檬酸(19.2克／L) 24.3 ml
H2O2 0.1%
蒸馏水 50 ml

底物B液（TMB〈四甲基联苯胺〉使用液）配方为：

TMB 3.90 g
柠檬酸 10.52 g
EDTA 1.86 g
甘油 2000 ml
DMSO 300 ml
加热溶解后加蒸馏水至 10000 ml

5、结果判断：实验结果可用酶标仪判读，被检孔吸光度（A）值达阴性血清对照孔OD值的2.1倍时，可判断为阳性。

注：技术说明
⑴ 在从患者标本中未获得炭疽芽胞杆菌阳性和分离结果的情况下，可依据血清学检测结果，确定对患者的诊断。
⑵ 目前多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）进行炭疽特异性抗体检测，一般用捕捉法进行，即酶标板孔用适量炭疽毒素抗原包被，加入100μL待检血清后，经洗涤加入工作浓度的辣根过氧化物酶标记的SPA或抗人IgG，再经洗涤后用酶标仪判读，被检孔A值高于阴性对照孔≥2.1倍时，可判断为阳性。
⑶ 双份血清标本：患者首份血清应在首次检视患者时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检，细菌分离培养，血清学抗体检查及常规的血液检查使用，血清分离后置4℃保存，待获得恢复期血清后，一同进行抗体检查。恢复期血清应在患者发病后15日左右采取。
⑷ 试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证。

诊断

一、流行病学资料
在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫区生活或可能施放生物武器的环境中停留和接触的可疑物者。需要注意的是，流行病学调查可能无法发现接触史，而在受到生物攻击的情况下，可疑的接触史可能与自然感染完全不同。因而流行病学线索不是诊断的必需条件。
二、临床表现
典型皮肤炭疽的皮损特点（具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿）而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。
三、临床检验
外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组织液和排泄物等标本中，涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力的证据。吸入性炭疽时胸部X线表现贫乏，与沉重的临床表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。综合考虑以上三方面因素，可作出本病的临床诊断。
四、微生物检验
检出具有毒力的（即通过PCR检验pag和cya基因均为阳性）的炭疽杆菌，或者恢复期血清中针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高4倍以上，可作出本病的确切诊断。

鉴别诊断

患者的职业、工作和生活状况，对本病的诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。
一、皮肤炭疽
1、皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身中毒症状，血白细胞亦可明显增高。鉴别点：①局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为重要鉴别点。②引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培养可得不同细菌。
2、恙虫病：亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛等症状。鉴别点：①去过该病疫区，而无病畜接触史。②伴皮疹及肝脾肿大。③白细胞正常。④血清学检查外斐反应变形杆菌OXx凝集试验大于l

炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）

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