国家安全监管总局、劳动保障部关于近期两起中毒事故的通报

国家安全监管总局、劳动保障部关于近期两起中毒事故的通报

(安监总管一〔2007〕217号)

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局、劳动和社会保障厅（局），有关中央企业：

2007年9月13日，湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司九工区残矿砂作业班组，在15中段69号脉探矿平巷进行选矿作业时发生中毒事故，造成14人中毒，其中5人死亡；10月11日，山东烟台凯实工业有限公司备料二车间操作人员在上料过程中发生硫化氢中毒事故，造成5人死亡。

事故发生后，国务院领导同志高度重视，作出重要批示，要求认真核查，吸取事故教训，加强安全生产防护措施和职工安全教育工作，通报各地防止类似事故发生。国家安全监管总局、劳动保障部主要领导同志对湖南郴州“9.13”事故有关工作做出部署，派员会同卫生部有关专家赶赴现场，对事故进行核查，指导事故调查等工作。国家安全监管总局领导同志对山东烟台“10.11”事故提出要求，对同类企业要布置深入开展隐患排查治理工作，防止同类事故发生，并对事故进行跟踪督导。根据初步调查分析，现将两起事故有关情况通报如下：

一、事故单位有关情况及事故发生经过

（一）湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司“9.13”事故

瑶岗仙矿业有限责任公司隶属于湖南有色金属控股集团有限公司，其前身是瑶岗仙钨矿，采矿许可证、安全生产许可证等证照齐全，年产一级黑钨精矿2000余吨。2004年9月，该矿因资不抵债，列入破产关闭计划。2007年3月8日，郴州市中级人民法院宣布瑶岗仙钨矿破产，同日瑶岗仙矿业有限责任公司正式接管经营瑶岗仙钨矿的资产。今年1～8月份，瑶岗仙矿业有限责任公司生产黑钨精矿1695吨，其中回收残矿砂751吨。

2007年3月，广西人王熙芳经该公司15中段九工区班长刘伟同意，自带人员擅自在15中段进行化学选矿作业。工艺流程是把尾砂收集、破碎后再用溜槽把废砂石冲走，留下含硫和砷的重砂（毛精矿），再用丁基黄药和浓硫酸对重砂脱硫、脱砷洗选一次，使毛精矿变成精矿。丁基黄药是常用选矿药剂，化学名称为烃基二硫代碳酸盐，与硫酸发生化学反应产生硫化氢、一氧化碳和二硫化碳气体。

9月13日上午8时，王熙芳接到刘伟交精矿通知后，带领王小龙等6人到69号脉探矿平巷中部，先对尾砂进行粗选，然后与原来存放的2000公斤重砂一起平铺在水泥地上，播撒丁基黄药并搅拌均匀，最后在平铺的重砂上扒出两条小沟浇灌上浓硫酸，人员都撤到有新鲜风流的守护点吃中午饭。13时左右，吃过中午饭的7人分两批来到事故地点，因不知事故地点的有毒气体已经严重超标，7人先后中毒倒地。

13时10分左右，担任守护任务的工人听到呼喊后，立即呼叫附近工作的8人参与抢救，其中7人未采取任何措施先后中毒倒下。随后赶过来的救援人员用浸湿的衣物蒙住脸，将中毒人员分两批救出，送往医院抢救。

目前，该事故已造成14人中毒，其中5人抢救无效死亡，另9名中毒人员均已脱离生命危险。

（二）山东烟台凯实工业有限公司“10.11”事故

烟台凯实工业有限公司是烟台市台海投资集团有限公司与博凯（南非）公司于2001年创办的中外合资企业，属有色金属冶炼企业，证照齐全。该企业2003年4月正式投产，总投资2.48亿元，年产金属钴600吨，原料为硫化镍精选矿，全部购于云南省元江市云锡镍业股份有限公司。

该企业的主要生产流程是，首先通过浸出工序，在浸出槽中加适量清水、废酸，边搅拌边加渣料（镍精矿），在此过程中有少量硫化氢气体生成，镍精矿渣料加完后缓慢加入氯化钠氧化剂，分解出离子镍、铜、钴、锌；其次，将含有离子镍、铜、钴、锌的溶液分离出单独的镍、铜、钴、锌；最后，通过电解制成金属板。

事故发生时，现场作业的5人都在浸出岗位上负责投料，由于一次投料过多，瞬间产生大量硫化氢气体，致使5人在几秒钟之内先后中毒倒下。在同一车间看守压滤机的人员发现这一情况后，立即报告了公司负责人，公司负责人带领有关人员携带防毒面具将5人救出送往医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因初步分析

（一）瑶岗仙矿业有限责任公司“9.13”事故原因

湖南省人民政府于9月16日成立了事故调查组。经对事故原因进行初步分析，认定这是一起责任事故。

事故直接原因：作业人员违反《危险化学品安全管理条例》、《金属非金属矿山安全规程》等法规标准，以及企业有关残矿回收的有关规定，擅自进入已废弃的盲巷，违规在井下进行化学选矿作业。作业中丁基黄药、浓硫酸与矿石反应产生的有毒气体严重超标，引起急性中毒。参加救援人员缺乏安全知识和装备，盲目施救，导致事故进一步扩大。

事故间接原因：

1.安全管理以包代管，残采作业现场管理混乱。企业安全管理网络不健全，作业面未配备安全员，未及时发现和制止井下违规作业行为。残矿回收班组的安全生产未纳入企业统一管理，未对作业人员进行“三级”安全教育。

2.通风管理不善。由于近年来实行残采作业，缺乏有效管理，作业区原来通风系统被破坏，部分盲巷没有按规定要求及时封闭；风机安放位置错误，风管脱落，形成污风循环，造成事故地点无新鲜风流，有毒有害气体无法排走。

3.职业病防治工作缺位，用工管理不规范。没有对上岗的作业人员进行岗前体检、岗前培训，也没有定期对作业场所进行有关毒物的检测。作业班组私招作业人员现象严重，企业未与私招作业人员签订劳动合同，私招作业人员未参加工伤保险。

4.没有制定中毒事故应急救援预案，也没有中毒事故应急救援的个体防护装备，未对作业人员进行中毒事故应急救援方面的培训，未组织相关的应急演练。

（二）烟台凯实工业有限公司“10.11”事故原因

据初步调查分析，该企业生产工艺流程由企业自行设计，无设计资质。浸出工序使用的主要原料镍精矿中含有一定量的硫化铁，在正常生产情况下，硫化铁与浸出槽中的盐酸水溶液发生化学反应，生成少量的硫化氢气体，通过碱液中和装置对其进行无害化处理。如果处置不当，加料过多或过于频繁，就会产生大量硫化氢气体。为避免这种现象的发生，该工序操作规程规定，镍精矿原料必须间歇少量的缓慢加入。

事故发生的直接原因是操作人员在上料过程中，因违反操作规程，一次投料过多，发生冒槽现象后产生大量硫化氢气体，导致人员中毒死亡。事故原因正在进一步调查中。

三、有关要求

为认真贯彻落实国务院领导同志的重要批示精神，深刻吸取事故教训，防止类似中毒事故的再次发生，现就进一步加强金属矿山、有色金属冶炼企业安全生产工作提出以下要求：

（一）各金属矿山、有色金属冶炼企业要进一步落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，配足安全管理人员，完善安全操作规程，建立和完善安全生产责任制，切实做到横向到边、纵向到底、不留死角；严格执行国家相关法律法规、标准和程序，必须选择有设计资质的单位进行建设项目设计，未设计或无资质设计的建设项目，一律不得投入生产和使用；加强职工安全意识教育和关键工艺环节的安全技能培训，把安全标准、规程的要求落实到每位职工和每个岗位上，杜绝违规操作；在企业改制过程中，要确保安全管理基本制度不变，安全管理力度不减，防止以包代管、层层非法转包的现象。

（二）各金属矿山、有色金属冶炼企业要继续深入开展隐患排查治理工作，组织开展“回头看”，尤其要对规模以下的各类中小企业以及近两年发生过事故的单位进行隐患排查治理“补课”，深入排查整改各类事故隐患和不安全因素，进一步落实各项安全防范措施。要进一步整顿规范金属矿山的矿产资源开发秩序，坚决打击超层越界、乱采滥挖等违法违规行为；井工矿要强制推行机械通风，落实防止危及人身安全和中毒窒息事故的预防措施；地下原地浸出采矿、选矿，应保持抽液量与注液量基本平衡，采场矿堆溶浸结束并滤干后，应及时进行清水洗堆和中和处理。

有色金属冶炼企业涉及高温、高压、强酸、强碱环节，要重点结合相关安全规程，排查治理起重、吊运、铸造、冶炼等生产环节和部位的安全隐患，重点强化冶炼过程和生产环节化学反应所产生的有毒、有害气体的监控和防护措施的落实。对排查出的重大隐患，要落实责任、资金和预案，限期整改，坚决做到不安全不生产。

（三）各金属矿山企业要加强作业现场安全管理和监督检查，按规程要求建立完善的通风系统，加强日常通风管理，定期检测井下风量、风速、空气质量和相关有害物质；落实职工出入井登记制度，防止非法将危险化学品带入井下；加强采空区的管理，及时封闭采空区和废弃巷道，并悬挂安全警示标志；严禁未经正规设计，擅自在井下进行化学选矿作业；对井下粗选产生的尾矿砂，必须妥善处理，避免产生事故隐患和环境污染。

（四）各金属矿山企业要加强劳动用工管理和职业病防治工作，严格井下劳动定员，不得随意增加临时用工；严格新工人招录制度，对新工人进行岗前体检和岗前培训，定期对职工进行健康监护；及时为企业各类用工人员，特别是农民工办理工伤保险手续。

（五）各金属矿山、有色金属冶炼企业要进一步加强应急救援工作，根据本企业存在的危险危害因素，制订可操作的专项应急预案，配备应对中毒事故的个体防护器具等应急装备，并对职工进行专门的应急培训，定期组织演练，提高职工应急处理能力。

（六）地方各级劳动保障部门要加强对金属矿山企业用工的监督检查，做好农民工参加工伤保险工作，与安全监管部门协同做好工伤预防工作，切实保护劳动者的合法权益。

（七）地方各级安全监管部门要加强对本辖区内金属矿山、有色金属冶炼企业的安全监管和职业卫生现场的监督检查工作，特别针对井下堆浸采矿的金属矿山企业和采用浸出工艺等有色金属冶炼企业，在地方政府的组织领导下，会同有关部门立即对相关企业开展隐患排查治理“回头看”，对没有正规设计和不符合工艺要求的生产装置一律不得投入生产和使用；对金属矿山、有色金属冶炼企业生产过程中使用化学药剂工艺的环节和事故易发多发工序，要督促企业立即排查并及时消除事故隐患，对隐患排查治理不力的，要责令停产整顿，限期整改，防止和遏制同类重特大事故的发生。

请各省（区、市）速将本通报转发到所属各有关部门和当地各金属矿山、有色金属冶炼企业。

二○○七年十月二十二日

国家安全监管总局、劳动保障部关于近期两起中毒事故的通报

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