海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法

海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法

(琼府办〔2008〕31号)

各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：

《海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

二○○八年三月十八日

海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《海南省人民政府印发关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作意见的通知》（琼府〔2007〕35号）、《海南省人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的补充通知》（琼府〔2007〕59号）及《劳动和社会保障部关于认定2008年城镇居民基本医疗保险扩大试点城市名单的批复》（劳社部函〔2008〕24号）等精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条按照“坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平”的原则，在区域统筹区（包括文昌市、琼海市、儋州市、万宁市、五指山市、东方市、定安县、屯昌县、澄迈县、临高县、昌江县、乐东县、陵水县、白沙县、保亭县、琼中县和洋浦经济开发区）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，切实解决城镇居民的医疗保障问题。

未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的农垦非农户籍居民（以下简称农垦居民）按照属地管理的原则，在户口所在区域统筹区市、县参加城镇居民基本医疗保险。

第三条区域统筹区做为一个城镇居民基本医疗保险统筹单位，实行基金区域统筹、市县经办、余缺调剂的模式。区域统筹区内统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一基金管理、统一征收机构、统一经办机构。

第四条省人事劳动保障部门负责会同有关部门研究制订区域统筹区城镇居民基本医疗保险规章制度。区域统筹区范围内各市、县（含洋浦，下同）人事劳动保障部门负责做好本市、县城镇居民基本医疗保险制度的实施和管理监督等工作。

省财政部门负责区域统筹区城镇居民基本医疗保险基金调剂金的管理工作。区域统筹区范围内各市、县财政部门负责本市、县的城镇居民基本医疗保险基金管理工作。

省地方税务部门负责区域统筹区城镇居民基本医疗保险费的征收监管工作。区域统筹区范围内各市、县地税社会保险费征稽部门在社区劳动保障服务机构的协助下负责本市、县的城镇居民基本医疗保险费征收工作。

省社会保险经办机构负责区域统筹区城镇居民基本医疗保险待遇支付监管工作。区域统筹区范围内各市、县社保经办机构负责本市、县的城镇居民基本医疗保险待遇支付工作。

省农垦总局及所属农场、企业负责做好农垦居民参加城镇居民基本医疗保险的宣传发动、登记、缴费工作。省农垦总局还要负责做好由该局负担的部分补助资金的落实工作。

各级卫生、宣传、发展与改革、教育、民政、公安、食品药品监督、审计、残联等部门各司其职，积极配合做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章参保范围和缴费办法

第五条具有区域统筹区范围内各市、县非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。在校生在学籍所在地参保。

第六条区域统筹区城镇居民基本医疗保险实行每年一次定期缴费制度。

2008年缴费时间为第二季度，东方、屯昌缴纳2008年9月至2009年12月的保险费，居民参保缴费后从2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；其他市、县（含洋浦）缴纳2008年7月至2009年12月的保险费，居民参保缴费后从2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。

从2009年起，每年第四季度为下年度城镇居民基本医疗保险费征收时间。居民参保缴费后从次年的1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。

区域统筹区城镇居民基本医疗保险费具体征收办法由省财政部门会同省地方税务部门、省人事劳动保障部门另行制定。

第三章资金筹集

第七条区域统筹区城镇居民基本医疗保险筹资标准：

（一）成年人每人每年筹资标准为140元，其中个人缴费60元，财政补助80元。财政补助中：中央财政补助40元，省财政补助32元，市、县财政补助8元。

（二）未成年人每人每年筹资标准为90元，其中个人缴费20元，财政补助70元。财政补助中：中央财政补助40元，省财政补助24元，市、县财政补助6元。

（三）属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难人群参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年30元给予补助。除中央财政补助以外不足部分全部由市、县财政补助，并从市、县城市医疗救助资金中列支。

未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的城镇优抚对象个人缴费部分全部由市、县财政补助，并从市、县城市医疗救助资金中列支。

非重度残疾的残疾人参保所需的个人缴费部分由财政补助50%，所需资金由省财政负担80%，市、县财政负担20%。

（四）农垦居民参加所在区域统筹区市、县城镇居民基本医疗保险所需财政补助资金，除中央财政补助以外，由省财政负担80%，农垦总局负担20%。

农垦居民中的低保对象、优抚对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的个人缴费部分，除中央财政补助以外不足部分全部由地方财政补助，所需资金从所在市、县城市医疗救助资金中列支；残疾人个人缴费部分财政补助50%，所需资金由省财政负担80%、农垦总局负担20%。

第八条重度残疾是指按照中国残疾人联合会《中国残疾人实用评定标准（试用）》评残达到1、2级伤残的。

低收入家庭是指由民政部门认定的家庭人均收入达不到所在地区上年度最低生活保障标准两倍的家庭。

第九条有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。鼓励各类经济组织、社会团体和个人捐赠资金支持城镇居民基本医疗保险，但不得强行摊派。

第四章基本医疗保险待遇

第十条依照本办法规定缴纳城镇居民基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保人），享受统筹基金支付待遇。参保人中断缴费的，停止享受待遇。

第十一条区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人符合海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人帐户。

第十二条参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支付比例承担。

符合城市医疗救助条件的参保困难居民按有关规定向当地民政部门申请补助。

（一）起付标准

一级医院150元，二级医院400元，三级医院600元。在一个结算年度内住院的，起付线累计计算，起付总额不超过600元。

（二）支付比例

一级医院：统筹基金支付65%，个人负担35%；二级医院：统筹基金支付55%，个人负担45%；三级医院：统筹基金支付45%，个人负担55%。

使用《海南省城镇居民基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”和《海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理规定》中属城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人自付20%后，再按本办法规定支付。

（三）统筹基金最高支付限额

在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为20000元；连续参保3年以上的，统筹基金最高支付限额为23000元；连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为26000元；连续参保8年以上的，统筹基金最高支付限额为30000元。

东方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日为一个结算年度，参保人只需支付一次起付标准，统筹基金最高支付限额为27000元；其他市县（含洋浦）2008年7月1日至2009年12月31日为一个结算年度，参保人只需支付一次起付标准，统筹基金最高支付限额为30000元。

第十三条城镇居民基本医疗保险门诊治疗特殊病种医疗费用支付办法另行规定。

第十四条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第十五条城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：

（一）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

（二）参保人中断缴费期间发生的费用；

（三）自杀、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的费用；

（四）出国、出境期间发生的费用；

（五）因美容、矫形（功能性矫形除外）、生理缺陷等进行治疗发生的费用。

第五章医疗服务管理

第十六条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的医疗卫生机构（含农垦医疗卫生机构），经所属市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门审核、认定，取得定点医疗机构资格，由所属市、县社会保险经办机构与其签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一标识。

第十七条实行定点医疗服务机构准入和退出机制。市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门对定点医疗机构定期组织检查，对符合条件的，确认保留其定点资格，由市、县社会保险经办机构继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取消其定点资格，终止服务协议。

第十八条各定点医疗机构应当严格执行物价政策，对城镇居民基本医疗保险基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

第十九条定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，为参保人提供良好的医疗服务。

第二十条参保人持《海南省城镇居民基本医疗保险医疗保险证》（以下简称《医疗保险证》）按规定到定点医疗机构就医，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十一条参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险有关规定的，先由定点医疗机构按照规定直接记帐，再由市、县社会保险经办机构与定点医疗机构按规定审核结算。定点医疗机构应当向住院参保人提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十二条参保人应当首先在市、县定点医疗机构就诊，如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由本人申请，市、县定点医疗机构提出意见并经市、县社会保险经办机构批准后，可转上一级定点医疗机构就诊。无转诊手续证明的，统筹基金不予支付。

第二十三条危重急症患者紧急情况下直接送到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后10个工作日内（含第10个工作日）向市、县社会保险经办机构报告,同时补办转诊手续。

第二十四条经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用先由参保人垫付，出院后再到市、县社会保险经办机构按规定审核报销。办理费用报销手续时应出具《医疗保险证》、转诊申请表、出院证明（加盖公章）、费用清单、发票和其他相关证明材料。

第二十五条在参保市、县（含洋浦经济开发区）以外居住的参保人，由本人申请，可在居住地选择两家定点医院，由市、县社会保险经办机构审批并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的，统筹基金不予支付。

第二十六条临时外出因急性病在异地住院抢救的，在10个工作日内（包括10个工作日）应向所属市、县社会保险经办机构报告，并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的，统筹基金不予支付。

第二十七条发生下列情况时，定点医疗机构应当将参保人转诊：

（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；

（二）不具备诊治、抢救条件的危重病症；

（三）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；

（四）诊断明确，参保人要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。

第六章基金管理与监督

第二十八条区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金的财务管理和会计核算参照社会保险的现行制度和规定执行，建立区域统筹区城镇居民基本医疗保险基金调剂制度。

第二十九条区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金由市、县统筹基金和调剂金组成：

（一）市、县统筹基金是由各级财政对该市、县参保城镇居民的全部补助资金和个人缴纳资金扣除调剂金后的剩余部分。市县统筹基金主要用于该市、县的参保城镇居民符合规定的医药费用支付。

（二）调剂金由各市、县按城镇居民基本医疗保险年筹资总额的一定比例提取。调剂金的管理办法由省财政部门会同省人事劳动保障部门另行制定。

第三十条各市、县成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保人代表组成的城镇居民基本医疗保险监督委员会，其中参保人代表应当不低于总人数的20%。监督委员会负责对基金收支和管理情况进行监督。

第七章奖惩

第三十一条在城镇居民基本医疗保险工作中，成绩显著的部门、定点医疗机构和相关工作人员，由市、县人民政府给予表彰。具体表彰办法由市、县人民政府自行制定。

第三十二条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由相关部门按有关规定处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

（一）工作失职或违反财经纪律，造成城镇居民基本医疗保险基金损失的；

（二）贪污、挪用城镇居民基本医疗保险基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属于城镇居民基本医疗保险报销项目部分的；

（四）擅自更改参保人待遇的；

（五）截留、挪用城镇居民基本医疗保险基金的；

（六）其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的。

第三十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

（一）对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响城镇居民基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规定，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；

（四）截留因病情需要须转往上一级定点医疗机构救治的病人的；

（五）不严格执行城镇居民基本医疗保险有关政策、规定，虚开发票，造成城镇居民基本医疗保险基金损失的；

（六）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；

（七）违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开大处方、假处方的；

（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；

（九）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定行为的。

第三十四条参保人有以下行为之一的，除向其追回统筹基金已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

（一）虚开医疗费用发票、处方，骗取城镇居民基本医疗保险基金的；

（二）将《居民医保证》转借给他人就诊的；

（三）私自涂改医疗费用发票、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；

（四）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第八章附则

第三十五条区域统筹区城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇支付标准，可根据经济社会发展水平和基金的实际运营情况，由省人事劳动保障部门会同省财政部门予以调整。

第三十六条本办法由省人事劳动保障部门负责解释。

第三十七条本办法自公布之日起实施。

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