天津市政府法制办公室关于实行天津市行政执法和行政执法监督六项工作制度的通知

天津市政府法制办公室关于实行天津市
行政执法和行政执法监督六项工作制度的通知

（1992年3月21日津政法制〔1992〕4号）

各区、县人民政府、各委局，各直属单位：
为确保《天津市行政执法和行政执法监督暂行规定》（第46号政令）的全面实施，推进我市的行政执法和行政执法监督工作的制度化、规范化、科学化建设，经市政府领导同意，在全市各区县人民政府和市人民政府所属行政执法机关实行以下六项工作制度：
（一）天津市行政措施备案制度；
（二）天津市法律、法规、规章实施情况报告制度；
（三）天津市行政执法工作报告制度；
（四）天津市法律、法规、规章实施情况检查制度；
（五）天津市行政处罚决定备案制度；
（六）天津市行政处罚情况统计报告制度。
现将以上制度及其工作文书样式印发给你们，望加强对这项工作的领导，认真贯彻实施，确保落实。

天津市行政措施备案制度

第一条为依法做好行政措施的管理工作，维护法制的统一，参照国务院《法规规章备案规定》，结合我市实际情况，制定本制度。

第二条本制度所称的行政措施，是指本市各区、县人民政府和市人民政府所属的工作部门，以书面形式规定的下列有普遍约束力的行政措施：
（一）对行政处罚有具体规定的；
（二）对行政性收费有具体规定的；
（三）对行政管理许可有具体规定的；
（四）对行政强制性措施有具体规定的。

第三条行政措施应于发布之日起30日内，由制定机关报市人民政府备案。

第四条市人民政府法制办公室是市人民政府承办行政措施备案审查和管理工作的部门，负责审查备案行政措施的合法性和适当性。
各区、县人民政府和市人民政府所属工作部门的法制机构负责行政措施备案的报送工作。未设法制机构的部门应指定机构负责报送工作。

第五条行政措施备案，应填写《行政措施备案报告》（格式附后），并附规定行政措施的文件一式十份。有起草说明的还应附起草说明一式十份。

第六条市人民政府法制办公室对报送市人民政府备案的行政措施，在审查过程中，认为需要有关部门提出意见或协助审查的，有关部门应在限期内办理。

第七条市人民政府法制办公室发现报送备案的行政措施需要撤销或改正的，报请市人民政府予以撤销或责令发布机关自行撤销或限期改正。

第八条对不按本制度规定备案的，由市人民政府法制办公室通知发布机关，限期报送；逾期仍不报送的，由市人民政府法制办公室予以通报，并责令报送。

第九条各区、县人民政府和市人民政府所属工作部门应当对所属的下级机关发布的有关决定、命令加强监督，具体办法由各区、县人民政府和市人民政府所属工作部门制定。

第十条本制度由市人民政府法制办公室负责解释。

第十一条本制度自一九九二年四月一日起施行。

附件：（一）天津市×区（县）

人民政府行政措施备案报告
（区（县）文备字〔19××〕号）

关于发布《》的备案报告市人民政府：
现将×区（县）人民政府于19××年月××日发布的《》（××发〔19××〕××号）上报备案，请予审查。

（印章）
年月日

附件：（二）天津市××委（办、局）

行政措施备案报告
（（办、局）文备字〔19××〕××号）

关于发布《》的备案报告市人民政府：
现将我委（办、局）于19××年××月××日发布的《》（××发〔19××〕××号）上报备案，请予审查。

（印章）
年月日

天津市法律、法规、规章实施情况报告制度

一、为及时了解、反映新颁布的法律、法规、规章实施情况，促进立法和执法的衔接，制定本制度。

二、法律、法规、规章颁布实施一年以后的三个月内，由负责组织实施的市人民政府所属工作部门或法律、法规、规章授权的组织及负有执行本市地方性法规、规章任务的国家有关部门所属的驻津机关，向市人民政府作出实施情况的报告。

三、报告的主要内容：
1．法律、法规、规章颁布后宣传贯彻情况；
2．法律、法规、规章实施中取得的效果；
3．法律、法规、规章本身存在的如不完备、不配套等问题；
4．执法中遇到的主要问题和解决的建议。

四、为保证本制度的落实，市人民政府法制办公室每年一月份下达法律、法规、规章实施情况报告项目，市人民政府有关工作部门应按下达的报告项目按时作出报告。对应报告而未报告的，市人民政府法制办公室负责催报。对催报后仍不报告的，由市人民政府法制办公室予以通报。

五、市人民政府法制办公室于每年年底，对新颁布的法律、法规、规章的实施情况进行综合分析；向市人民政府作出全市本年度法律、法规、规章实施情况的专题报告。

六、本制度自1992年4月1日起实行。

天津市行政执法工作报告制度

一、为全面掌握本市行政执法工作情况，加强对行政执法的监督检查，制定本制度。

二、各区、县人民政府和市人民政府所属有行政执法任务的工作部门，每年年底前均应对本地区、本系统的年度行政执法工作情况进行一次全面的检查总结，并于翌年一月底前向市人民政府作出行政执法情况工作报告。

三、行政执法工作报告的内容：
1．负责实施的法律、法规、规章的执行情况和取得的社会、经济效益。
2．本年度行政执法检查情况。
3．行政执法工作的主要做法和经验。
4．本年度违法违章案件查处情况。
5．处置罚没财物的情况。
6．委托执法的情况。
7．执法人员培训考核情况。
8．行政执法工作中存在的主要问题，包括法律、法规、规章本身不完善、不配套问题；行政执法中的薄弱环节；行政执法工作中需要协调的问题等。
9．行政执法工作中其它需要报告的内容。

四、各区县人民政府法制办公室、市人民政府所属工作部门的法制机构或负责法制工作的机构，负责落实本制度。市人民政府法制办公室应对各区县和市人民政府所属工作部门的行政执法工作情况进行综合分析，并向市人民政府报告全市年度行政执法工作情况。

五、对逾期不报告行政执法工作的，市人民政府法制办公室负责催报。对催报后仍不报告的，由市人民政府法制办公室予以通报。

六、区县人民政府、市人民政府所属工作部门可参照本制度制定本级政府、本部门的行政执法工作报告制度。

七、本制度自一九九二年四月一日起实行。

天津市法律、法规、规章实施情况检查制度

一、为保证法律、法规、规章正确有效的实施，及时发现和解决法律、法规、规章执行过程中存在的问题，制定本制度。

二、在全市范围内进行法律、法规、规章实施情况检查的项目由市人民政府确定，在每年一季度内下达。
各委局认为需要在全市范围内进行检查的项目，应在每年二月底前报市人民政府法制办公室审查后，由市人民政府确定下达。

三、虽不在全市范围内，但跨系统进行法律、法规、规章实施情况检查的项目，由组织检查的部门将检查方案于每年二月底前报市人民政府法制办公室汇总，上报市人民政府批准后，方可组织实施。

四、在本地区、本系统内进行的法律、法规、规章检查项目，由区县人民政府、市人民政府所属工作部门自行确定。检查项目确定后应提出实施方案，报市人民政府法制办公室备案。并在检查结束后的一个月内将检查结果书面报市人民政府法制办公室。

五、市人民政府法制办公室对市人民政府确定的检查项目的检查工作进行指导、督促和重点检查，并向市人民政府作出专题报告。

六、区县人民政府法制办公室对涉及本地区和区县人民政府自行确定的检查项目的检查工作进行组织、指导、督促和抽查。

七、市人民政府所属工作部门的法制机构应组织或配合本部门有关业务处室做好市人民政府确定的检查项目和经市人民政府批准的检查项目以及本部门自行确定的检查项目的落实工作，并进行具体指导、督促和检查。

八、负责组织实施市人民政府确定的检查项目、经市人民政府批准的检查项目的部门，须在检查结束后的一个月内，将检查情况书面报市人民政府法制办公室。报告内容包括：检查工作的落实情况，所检查的法律、法规、规章的实施情况及取得的成绩、存在的问题和建议。

九、本制度自一九九二年四月一日起实行。

天津市行政处罚决定备案制度

一、为加强对行政执法机关具体行政行为的监督检查，保证行政执法行为的合法与规范，制定本制度。

二、凡由区、县人民政府或市人民政府所属工作部门（以下简称备案机关），决定或批准处以罚没财物、责令停业、吊销执照和许可证处罚的案件，应在处罚决定作出后的一个月内，向市人民政府法制办公室备案。
国家有关部门所属的驻津机关依照本市地方性法规或规章作出的上列处罚，也应向市人民政府法制办公室备案。

三、备案机关向市人民政府法制办公室备案时，应提交备案报告、《行政处罚决定备案表》和《行政处罚决定书》（复印件）等备案文书。备案文书《行政处罚决定书除外》由市人民政府法制办公室统一印制。

四、市人民政府法制办公室对报送的备案文书，应及时审查。审查的内容包括：
1．适用的处罚依据是否正确；
2．执法主体是否合法；
3．事实是否清楚，主要证据是否确实、齐全；
4．处罚程序是否合法；
5．处罚决定是否适当。

五、市人民政府法制办公室在备案审查过程中，根据情况可以调阅备案机关的有关行政处罚案卷和材料。调阅行政处罚案卷时，应向备案机关填发《调阅行政处罚案卷通知书》，备案机关不得拒绝或拖延。

六、市人民政府法制办公室在备案审查过程中发现有问题的，可以向作出处罚决定的机关提出改正的建议，也可以建议市人民政府责令作出处罚决定的机关自行撤销或改正处罚决定。

七、备案机关应在接到市人民政府关于自行撤销或改正处罚决定的责令或市人民政府法制办公室提出的改正建议之日起的一个月内，将办理结果报市人民政府法制办公室。

八、对在规定期限内应备案而不备案或拒绝备案的，由市人民政府法制办公室予以通报。

九、区、县人民政府或市人民政府所属工作部门，采取冻结、查封、扣押财物等强制措施的，应在强制措施作出后七日内，向市人民政府法制办公室备案。国家有关部门所属的驻津机关依照本市地方性法规或规章采取上述强制措施的，也应向市人民政府法制办公室备案。各备案机关在备案时，应提交备案报告、《强制措施备案表》、《强制措施通知书》（复印件）。强制措施的备案审查，参照本制度的有关条款办理。

十、区、县人民政府可参照本制度制定本级政府的行政处罚备案工作制度。

十一、本制度自一九九二年四月一日起实行。

附：有关备案文书样式。

行政处罚决定备案报告

×××备字〔19××〕××号

市人民政府法制办公室：
现将××年××月××日，对作出案××的行政处罚决定上报批准备案，请予审查。

（印章）
一九年月日

附1：行政处罚决定备案表

填表机关（加盖公章）
填表日期年月日


－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜处 罚｜ 直接处罚机关 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机 关｜ 批 准 机 关 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜办案人｜ ｜
｜姓 名｜ ｜
｜职 务｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 名 称 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜被｜单｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜处｜ ｜ 地 址 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜罚｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜当｜ ｜ 所属系统 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜事｜位｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜人｜ ｜ 法人代表 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ （个体户 ｜ ｜
｜基｜ ｜ 户主） ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜本｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 姓 ｜ ｜ 工 作 ｜ ｜
｜情｜个｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 名 ｜ ｜ 单 位 ｜ ｜
｜况｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜人｜ 职 业｜ ｜ 住 址 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜
｜ 案 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 立 ｜ ｜作出处罚｜ ｜
｜ 案 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 日 ｜ ｜决定日期｜ ｜
｜ 期 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ 罚 ｜ ｜
｜ 决 ｜ ｜
｜ 定 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜处 罚｜ ｜执 行｜ ｜
｜决 定｜ ｜ ｜ ｜
｜送 达｜ ｜结 果｜ ｜
｜日 期｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ 罚 ｜ ｜
｜ 依 ｜ ｜
｜ 据 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 主 要 违 法 事 实 和 证 据 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：填报备案表时，当事人已提出复议、诉讼的，应注明。备案后，当事人提出复议、诉讼的，备案机关应将复议、诉讼结果及时通知市政府法制办公室执法监督检查处。

附2：行政处罚决定书（复印件）

强制措施备案报告

×××备字〔19 〕号

市人民政府法制办公室：
现将年月日，对案作出的强制措施上报备案，请予审查。

（印章）
一九年月日

附1：强制措施备案表

填表机关（加盖公章）
填表日期年月日


－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜
｜作出强｜ ｜
｜制措施｜ ｜
｜的机关｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜强制措施作｜ ｜
｜案 由｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 出的时间｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜办案人｜ ｜
｜姓 名｜ ｜
｜职 务｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 名 称 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜强｜单｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜制｜ ｜ 地 址 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜措｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜施｜ ｜ 所属系统 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜相｜位｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜对｜ ｜ 法人代表 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ （个体户 ｜ ｜
｜人｜ ｜ 户主） ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜基｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 姓 ｜ ｜ 工 作 ｜ ｜
｜本｜个｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 名 ｜ ｜ 单 位 ｜ ｜
｜情｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜况｜人｜ 职 业｜ ｜ 住 址 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 强制措施 ｜ ｜ 强制措施｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 的种类 ｜ ｜ 的期限｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 被强制 ｜ ｜ 被强制财｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 标的物的 ｜ ｜ 物的数量｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 名 称 ｜ ｜ 金 额｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 采取强制措施的事实和依据 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附2：强制措施通知书（复印件）

天津市行政处罚情况统计报告制度

一、为准确、及时掌握行政处罚的基本情况，定量分析行政执法状况，为领导决策提供依据，制定本制度。

二、统计报告的项目：
1．行政处罚情况的季度统计。
2．半年行政处罚情况的分析。
3．临时需要统计的事项。

三、行政处罚情况的季度统计项目，由市人民政府法制办公室确定，统计报表按年度统一印制下发，编报机关应按规定项目填报。
1．区、县人民政府填报范围：本级人民政府及其派出机关和乡、镇人民政府作出的行政处罚的情况统计。
2．市人民政府所属工作部门填报范围：本系统各级行政执法机关作出的行政处罚的情况统计。

四、半年行政处罚情况的分析报告，由报告机关报送市人民政府法制办公室。报告的主要内容：本地区或本系统行政处罚的基本状况、主要特点及存在的主要问题等，可结合典型案例加以说明。文字2000字至3000字。

五、临时需要统计的事项，市人民政府法制办公室将根据市领导同志的要求及工作需要，临时部署，各有关单位应按要求填报。

六、编报机关：
本制度规定的统计报告项目，由区、县人民政府法制办公室或市人民政府所属工作部门的法制机构或负责法制工作的机构负责按时向市人民政府法制办公室报告。
区、县人民政府所属工作部门在向业务主管部门报送行政处罚统计报表的同时，抄报区、县人民政府法制办公室。

七、填报时间：
1．季度统计报表在每季度首月二十日前汇总（上季度行政处罚情况）报市人民政府法制办公室。
2．半年行政处罚情况分析报告分别在7月20日、次年1月20日前报市人民政府法制办公室。
3．临时需要统计的事项按要求时间上报。

八、市人民政府法制办公室应定期对行政处罚的情况和统计数字进行综合分析，专题向市人民政府作出报告。

九、本制度自1992年4月1日起实行。

附：季度行政处罚统计表样式

填报日期年月日一九九二年季
填报单位（盖章）


－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜处罚种类｜ ｜ 没 收 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜＼ ｜罚款｜－－－－－－－－｜警告｜行政｜劳动｜ 责令停止 ｜
｜ ＼ ｜(元/｜财 ｜ 物 ｜(人 ｜拘留｜教养｜－－－－－－－－－－｜
｜ ＼ ｜起) ｜(元/｜－－－－－｜次) ｜(人 ｜(人 ｜生产｜经营｜施工｜ ｜
｜ ＼｜ ｜起) ｜(元/｜(起)｜ ｜次) ｜次) ｜(起)｜(起)｜(起)｜ ｜
｜管理内容｜ ｜ ｜起) ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜
｜ 总 计｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜ 说 明 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
 单位负责人（签字）

续上表
 市政府法制办制发
 度行政处罚情况统计表 天津市统计局批准
 1992年4月津统批10号
 执行到1992年底止
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
 ｜ ｜ ｜销毁禁止生 ｜ ｜ ｜
 吊 销 ｜责令｜ 强制收购 ｜产(经营)的 ｜ 采取强制措施 ｜ ｜
 ｜(元/｜ ｜产品(商品) ｜ ｜其｜
－－－－－－｜起) ｜－－－－－｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜他｜
执照｜许可证｜ ｜标的｜(起)｜－－－－－－｜查封｜扣押｜冻结｜ ｜ ｜ ｜
(起)｜(起) ｜ ｜物 ｜ ｜标的物｜(起)｜(起)｜(起)｜(起)｜ ｜ ｜ ｜
－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜
 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜
 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜
 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜
 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
 ｜
 ｜
 ｜
 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

填表人（签字）

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