镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》的通知

镇江市人民政府办公室关于印发
《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》的通知

（镇政办发〔1994〕78号）

各县（市）、区人民政府、市各委办局、各直属单位、驻镇单位：
《镇江市职工医疗保险暂行规定》已经1994年12月2日市人民政府常务会议讨论通过，根据暂行规定第四十七条制定的《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》，经市政府同意，现印发给你们，望遵照执行。

1994年12月7日
镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则

根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第四十七条，制定本实施细则。

第一章实施范围和对象

第一条职工医疗保险的实施范围和对象
本市境内的国家机关企事业单位（暂不含乡镇企业）、部省属和外地驻地驻镇单位的国家干部、固定工、劳动合同制工人（含农民合同制工人）、经县以上劳动（人事）部门批准的计划内临时工、“三资企业的中方职工、私营企业的业主和职工、二等乙级以上（含二等乙级，下同）伤残军人，以及符合国务院国发〔1978〕104号文件规定的离退休（职）人员。
机关、企事业单位派往国外或港、澳地区的工作人员和驻镇部队企业的职工，暂不列为职工医疗保险的对象。

第二章医疗保险基金的筹集

第二条凡参保的机关、企事业单位，均应填写《职工医疗保险单位登记表》和《职工医疗保险花名册》，经职工医疗保险基金管理中心（以下简称医疗保险机构）核对后，统一制发带本人照片的《职工医疗保险证历》，由职工本人保存并凭其就医。

第三条职工医疗保险基金按季缴纳，以上季度职工工资总额和离退休费总额为计提基数。参保单位在每季度第一个月的10号前将《职工医疗保险基金征集表》送医疗保险机构，经核实后，由医疗保险机构向参保单位开户银行办理托收手续，银行以工资同等顺序向单位划缴（个人缴纳部分由单位代扣）。

第四条参保单位的银行帐号发生变化时，应及时通知医疗保险机构；职工如有增减，应及时到医疗保险机构办理有关手续，若有欠缴、漏缴医疗保险基金的，由原参保单位补缴，未缴清前另一方不予接收，否则，由接收单位代缴。

第五条医疗保险机构每季向参保单位出具《医疗保险基金缴纳证明》，由参保单位公布，接受职工监督和有关部门检查。

第六条京口、润州两区所属机关、企事业单位的医疗保险基金，由市医疗保险机构统一筹集，由派出机构具体经办。
各县（市）机关、企事业单位的医疗保险基金，由县（市）医疗保险机构负责筹集，并提取实征统筹基金的10％上缴市医疗保险机构，作为市级调节基金，用于因突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所需的医疗费。

第三章个人医疗帐户

第七条医疗保险机构为参保职工（含退休人员）建立医疗帐户，统一制发《职工医疗保险个人帐户手册》（以下简称《手册》），用于记载个人医疗帐户中资金的收支情况。《手册》由职工本人保管。职工在本市范围内变更工作单位时，《手册》随同本人转移。

第八条个人医疗帐户资金按职工本人上年工资总额（退休人员按上年退休费总额）和规定比例，由参保单位在年初一次性记入个人医疗帐户。

第九条私营企业职工以上年全市职工年平均工资总额为基数，按规定比例，由参保单位在年初一次性记入个人医疗帐户。

第十条参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险基金的，个人医疗帐户不予记载，职工暂不享受有关待遇。

第十一条个人医疗帐户支出的医疗费用，不得超出个人医疗帐户中积累的资金。

第十二条个人医疗帐户的结余资金，按银行挂牌活期储蓄利率，年终结息并入帐户结转下年。

第十三条职工与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止或解除生效后5日内到医疗保险机构办理有关手续。职工重新就业时，及时续办医疗保险手续。期满5年不能重新就业的，其个人医疗帐户结余资金可一次性发给本人。

第十四条职工离休时，单位应及时到医疗保险机构办理手续，其个人医疗帐户资金不再增加，用完后收回《手册》并办理注销手续。

第十五条职工调离本市时，赁有关调动证明到医疗保险机构办理《手册》转移或注销手续，其结余的个人医疗帐户资金或随同转移或一次性发给本人。

第十六条农民合同制职工（含农村户口的计划内临时工）与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止后5日内到医疗保险机构办理《手册》注销手续，其结余的个人医疗帐户资金一次性发给本人。

第十七条职工死亡后，其个人医疗帐户结余资金应用于供养直系亲属的医疗费用支出，用完后，收回《手册》并办理注销手续；无供养直系亲属的，由参保单位到医疗保险机构办理注销手续，结余的个人医疗帐户资金依法继承。

第四章定点医疗机构和药品销售单位

第十八条职工医疗保险实行医疗机构和处方外配药品销售单位定点制度，市区（含京口、润州区）的定点医疗机构和定点药品销售单位由市卫生、医药行政部门和医疗保险机构发文确定。
县（市）定点医院和定点药品销售单位，由县（市）卫生（医院）行政主管部门资格审定后，同级医疗保险机构予以确认。定点医院范围为县（市）属医院和乡（镇）卫生院。

第十九条机关、企事业单位和医务所（室），经卫生行政主管部门资格审定，医疗保险机构确认后，负责本单位职工的医疗工作。

第二十条医院保险机构应与定点医院、定点医疗所（室）、定点药品销售单位签订有关医疗保险服务范围、项目、质量等内容的合同，明确双方的责、权、利。

第五章医疗费用的结算

第二十一条就医、结算程序。参保单位职工患病一般先在所在单位定点医务所（室）就医，确因病情需要，可转定点医院治疗。
（一）患者在定点医务所（室）就诊和在定点医院门、急诊治疗，费用全部由个人垫付，治疗结束后凭处方和医疗费结算单回所在单位报销。
（二）患者住院治疗须缴纳500～1500元的住院预付金。出院时，定点医院提供出院小结和医疗费发票及结算单，经管理小组核实盖章后，由患者所在单位与医院结算。
（三）门、急诊病有处方外配费用全部由个人垫付，所在单位凭复式处方和定点药品销售单位的费用票据报销，定点药品销售单位应按月将费用统计报表上报医疗保险机构。
（四）危重病人先到附近医院抢救，符合规定的费用予以报销。确需转入定点医院治疗的，其医疗费用报销手续按本条第一项规定办理。
（五）常住外地的职工、离退休人员或因公出差及准假在外人员患病，应到附近乡镇及乡镇以上医院诊治。治疗终结后，凭医院的病厉资料、复式处方（复印件）和有效票据，经单位核实予以报销。
（六）确因病情严重需转本市上一级医院治疗的，应由定点医院副主任以上医师或科主任签署意见；转外地治疗的，应由定点医院组织会诊，报医务科批准，经管理小组同意后办理转院手续。

第二十二条结算标准及办法。
（一）医疗保险机构根据参保单位上报的《职工医院保险个人医疗费用台帐报表》，按季向参保单位在工商银行开设的专用帐户核拨医疗保险周转金，专项用于职工的医疗费用报销。
（二）职工患病在医疗保险机构确认的定点医务所（室）、定点医院治疗及在定点药品销售单位购药，其发生的医疗费用，经所在单位专（兼）管人员核实盖章后，在单位医疗保险周转金中报销，并记入职工个人医疗费用台帐。扣回本人应自付的费用。职工本人应负担的费用按《暂行规定》执行，参保单位按季与管理中心结算。
（三）在职职工、二等乙级以上伤残军人和离退休（职）人员门诊、住院期间进行特种检查治疗，其费用由个人垫付，检查、治疗结束后，经管理小组核实盖章，回所在单位报销，并扣回本人应自付的费用，特种检查、治疗的项目、范围按《暂行规定》第三十二条执行。

第六章特殊医疗的管理

第二十三条对职工（含离退休（职）人员）因病情需要进行器官移植、人工器官安装、透析疗法等所发生的医疗费用，及在抢救或手术时所发生的超出《职工医疗保险药品报销范围》的费用，本着医疗保险机构、参保单位和职工三方合理负担的原则，另行制定具体办法。

第二十四条为了完善职工医疗保险制度，建立由参保单位自愿参加的职工特殊医疗补充保险基金。
（一）职工特殊医疗补充保险基金是参保单位为保障职工的特殊医疗，向医疗保险机构缴纳的专项基金。
（二）职工特殊医疗补充保险基金暂按职工年工资总额和离退休费总额之和的2％缴纳。
（三）凡参加职工特殊医疗补充保险的机关、企事业单位均应填写《职工特殊医疗补充保险登记表》，并报医疗保险机构。
（四）职工特殊医疗补充保险基金由参保单位在缴纳医院保险基金时一并缴纳，其程序和办法按《暂行规定》执行。

第七章监督和考核

第二十五条医疗保险机构建立群众来信访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定行为的，经查证属实后，将按经济处罚金额一定比例给予奖励。

第二十六条由市医管办牵头，组织由卫生、劳动、医药、总工会、医疗保险机构等有关部门和单位的代表参加的医疗服务质量考核小组，根据《职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法》，按年度对定点医疗机构的医疗服务质量进行考核，实行奖惩。

第二十七条医疗保险机构可在定点医院派出“职工医疗保险管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查监督。定点医院要积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。

第二十八条建立由财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督小组，由财政部门牵头，每年对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行检查。

第二十九条各级工会应积极协助有关部门做好《暂行规定》及本实施细则的宣传、实施工作，有权时贯彻执行情况进行监督。当发生与医疗保险有关争议时，市、（县）总工会应参与协调与仲裁，并对处理意见和仲裁决定的实施予以监督。

第八章奖惩办法

第三十条定点医疗机构和定点药品销售单位必须为职工提供优质服务，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，接受职工和医疗保险机构的监督。

第三十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险机构会同卫生行政部门向定点医疗机构追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3～5日量，慢性病7～10日量，需要较长期服药的慢性病如结核病、高血压、糖尿病等可延长到30日量）或同次门诊开2张及以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采取病人挂名住院挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其他违反职工医疗保险有关规定的。

第三十二条定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险机构会同医药部门向定点药品销售单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）将治疗药品变换成其他药品、自费药品、生活用品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。

第三十三条参保单位有下列行为之一者，医疗保险机构除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3～5倍的罚款。
（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用而少缴医疗保险基金的；
（三）虚报、重报医疗费用的；
（四）将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，为其办理职工医疗保险的；
（五）将划拨的医疗保险周转金挪作他用的。

第三十四条参保职工有下列行为之一者，医疗保险机构除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，并处以同等金额的罚款。
（一）将本人《职工医疗保险证历》转借他人就诊的；
（二）用他人《职工医疗保险证历》冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。

第三十五条医疗保险机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时询私舞弊，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（四）有其他违纪及不法行为的。

第三十六条对工作中取得显著成绩的医疗机构、药品销售单位、参保单位及其有贡献的工作人员，由医疗保险机构按年度给予表彰奖励。

第九章附则

第三十七条各县（市）可根据本地区的实际情况，制定相应的配套管理办法。

第三十八条本实施细则由镇江市职工医疗保险管理委员会办公室负责解释。

第三十九条本实施细则与《暂行规定》同时实施。

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