上海市城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险暂行办法

（1998年10月6日上海市人民政府批准）

第一条（目的和依据）
为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）
本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。
本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。

第三条（门诊急诊医疗保险的原则）
退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。

第四条（医疗保险基金支付范围）
退休人员在《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。

第五条（医疗费用的支付和分担）
退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。
按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。

第六条（特殊医疗项目费用的支付）
对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。

第七条（就医）
退休人员需门诊急诊治疗的，可以由所在企业选择的约定医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。
居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。
退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。

第八条（就医凭证）
退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。
约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。

第九条（医疗机构服务准则）
约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。

第十条（医疗档案的管理）
约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。

第十一条（记帐）
约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。

第十二条（结算审核）
约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。
退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。

第十三条（其他退休人员门诊急诊医疗保险）
市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。

第十四条（其他事项）
本办法未涉及的其他管理事项，按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。

第十五条（应用解释部门）
本办法的具体应用问题，由市医疗保险局负责解释。

第十六条（实施日期）
本办法自1998年11月1日起施行。

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