银川市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法

（2000年6月9日银川市人民政府第18次常务会议通过）

为加强银川市城镇职工基本医疗保险基金管理，规范银川市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）与定点医疗机构、定点零售药店之间的基本医疗保险费用结算办法，根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）和《银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（银政发〔2000〕110号），制定本办法。

一、基本医疗保险费用的结算原则是：以收定支，收支平衡，略有结余。结算方式是：总量控制，服务单元指标考核，预算定额结算。

二、职工门诊医疗费用或药店药品费用由职工个人医疗帐户资金支付。个人医疗帐户不够支付的医疗费用、药品费用和职工个人须自付的医疗费用，由职工向定点医疗机构或定点零售药店现金交费。

三、职工个人医疗帐户已支付的门诊医疗费用和药店药品费用，由定点医疗机构或定点零售药店记帐，市医保基金中心审核后按日结算。

四、职工住院个人应自付的住院起付额和其他应自付的住院医疗费用，由职工向定点医疗机构现金交费或用个人医疗帐户资金支付。

五、社会统筹医疗保险基金应支付的住院医疗费用，由定点医疗机构记帐，按月向市医保基金中心申报。市医保基金中心审核后，按照预算定额和考核办法按月结算支付。

六、市医保基金中心以各定点医疗机构前三年（97、98、99年）出院患者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基本，扣除基本医疗保险不予支付的医疗费用及其他不合理费用，综合考虑基本医疗保险服务量和物价指数等因素，浮动一定比例，合理确定医疗保险实施后第一年度不同级别和类别的定点医疗机构住院医疗费用预算定额。以后年度预算定额均以上年度住院参保职工平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数，考虑统筹基金总量、基本医疗保险服务量和物价指数等因素，浮动一定比例进行确定。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院医疗费用出入较大时，经市医保基金中心与定点医疗机构协商，在总量控制范围内，可做适当调整。家庭病床医疗费用的结算标准为定点医疗机构住院医疗费用预算定额的50％。

七、定点医疗机构要在每月5日前，将上月《定点医疗机构住院医疗费用预算定额结算申报表》和《定点医疗机构医疗服务质量指标考核表》，报送市医保基金中心审核。市医保基金中心要在5日内作出审核结论。

八、社会统筹医疗保险基金应支付的定点医疗机构住院医疗费用，市医保基金中心应在作出审核结论后的3日内，按以下办法结算支付：
（一）实际费用高于预算定额的，按预算定额的90％结算支付。高出预算定额20％以下的部分，市医保基金中心结算支付30％，定点医疗机构负担70％；高出20％以上的部分，全部由定点医疗机构负担；
（二）实际费用低于预算定额的，按实际费用的90％结算支付。低于20％以上的部分，市医保基金中心结算支付70％作为奖励；低于20％以下的部分，不予奖励。
（三）每半年按医疗服务质量指标综合考核结果结算支付其余的10％。考核办法另行制定。

九、不符合基本医疗保险规定的医疗费用和药品费用，市医保基金中心不予结算支付。

十、市医保基金中心要与定点医疗机构和定点零售药店签定基本医疗机构和定点零售药店签定基本医疗保险服务协议，明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法，明确双方的责任、权力和义务。

十一、职工在下列情况下发生的住院医疗费用，本人先垫付现金，每月在市医保基金中心规定的时间内，由用人单位或本人持职工基本医疗保险卡（ＩＣ卡）、居民身份证、医疗机构诊断证明、住院医嘱复印件、住院费收据和用人单位证明到市医保基金中心按银川市基本医疗保险规定核销：
（一）在没有实行医疗保险计算机网络管理的定点医疗机构就医；
（二）急诊、急救需在非定点医疗机构就医；
（三）经批准转往自治区以外的医疗机构就医；
（四）因驻外工作、因公出差、批准探亲、退休异地安置等情况不能在本市定点医疗机构就医。

十二、本办法由银行市劳动保障行政部门负责解释。

十二、本办法自发布之日起施行。

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