合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务管理暂行办法

（二000年十一月十四日）

第一条为加强城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务管理，切实维护参保人员基本医疗权益，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。

第二条定点医疗机构应设立医疗保险管理机构，确定分管领导，配备专（兼）职管理人员，建立规章制度，加强内部管理，为参保人员就医提供方便。

第三条定点医疗机构要在显要位置悬挂劳动保障行政部门统发的定点医疗机构标牌。
设立专门的医疗保险窗口和参保人员就医咨询服务台，使用有统一医疗保险标志的处方、病历、结算单，实行挂号、诊疗、划价、记账、交费、取药一条龙服务。设备“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和重点内容向参保人员公布。住院病人医疗费实行日结算制度，并由参保病人或家属签字。

第四条定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
需由参保人员自付的费用应预先向参保病人或家属讲明。

第五条定点医疗机构必须严格执行“首院、首科、首诊”负责制，按卫生部病种质量标准掌握人、出院标准，不得推诿病人。

第六条本市任何定点医疗机构对参保的急诊病人，都要全力抢救，并及时通知其定点住院结算医院，必要时请定点住院结算医院派医务人员协同抢救。生命体征稳定后应及时转定点住院结算医院治疗。

第七条定点医疗机构要实行“病人选择医生”的改革，允许参保病人选择医生。医疗保险门诊应多选派具有中、高级职称的医生应诊，提高首诊确诊率。住院部应由不同级别的医生合理组成医疗组，供参保病人选择。

第八条定点医疗机构应建立双向转诊制度，对符合转诊条件未及时转诊，造成参保人员损害的，定点医疗机构应承担相应的责任。

第九条定点医疗机构要严格掌握用药原则和用药量。门诊用药：急性疾病3～5天量，慢性疾病7～10天量，最长不超过2～4周量；出院带药参照上述药量执行。定点医疗机构药房要根据上述用药量备有药品分装，方便参保人员购药。

第十条定点医疗机构要尊重参保病人的意见，允许病人持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药。

第十一条定点医疗机构对参保人员的诊断、治疗等资料要单独管理，医疗费用单独建账，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构填报参保人员医疗费用的有关报表。

第十二条定点医疗机构应要求参保人员遵守医院的各项管理制度，配合检查治疗。

第十三条定点医疗机构要接受劳动保障行政部门的监督管理。认真执行《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考核评分标准》（见附表）。

第十四条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十五条本暂行办法自发布之日起施行。

附表：合肥市城镇职工基本医疗

保险定点医疗机构综合考核评分标准


┌──────┬──────────┬─┬──────────────┐
│类别，项目 │考核标准 │标│扣分标准 │
│ │ │准│ │
│ │ │分│ │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│一，总量控制│执行总量控制目标 │15│超总控指标10个百分点以内，每│
│ │ │ │超过1个百分点扣0.2分；超总控│
│ │ │ │指标10个百分点以上，20个百分│
│ │ │ │点以内的，每个百分点扣0.5分 │
│ │ │ │;超总控指标20个百分点以上， │
│ │ │ │每个百分点扣1分。分段计算分 │
│ │ │ │值，扣完为止。 │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│二，基本管理│1.有健全的医疗保险管│20│缺一项扣3分，分值扣完为止。 │
│ │理组织；2.有一位院长│ │ │
│ │分管医疗保险工作；3.│ │ │
│ │各项管理制度健全，落│ │ │
│ │实；医疗文书管理规范│ │ │
│ │；4.设医疗保险专用窗│ │ │
│ │口；5.设医疗保险专用│ │ │
│ │药房；6.设有基本医疗│ │ │
│ │保险就医咨询服务台；│ │ │
│ │7.设有基本医疗保险政│ │ │
│ │策宣传栏；8.设有基本│ │ │
│ │医疗保险投诉箱。 │ │ │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│三，执行基本│严格执行 │20│ │
│医疗保险规定│ │ │ │
│1.执行国家和│严格执行 │5 │将甲，乙类药品目录混淆计价，│
│省药品目录 │ │ │甲类目录药品按乙类目录药品向│
│ │ │ │参保病人部分收费的发现一例次│
│ │ │ │扣0.5分。 │
│2.合理用药 │原则上执行急性病3-5 │5 │不符合规定用药，发现一例次扣│
│ │天量，慢性病7-10天量│ │0.5分。 │
│ │，最长不超过2-4周量 │ │ │
│3.执行基本医│严格执行 │5 │将按基本医疗保险规定支付的诊│
│疗保险诊疗项│ │ │疗项目按部分支付的诊疗项目向│
│目 │ │ │参保人员收费，发现一例次扣 │
│ │ │ │0.5分。 │
│4.其他管理 │1.无以药换药，以物代│5 │有以药换药，以物代药的，使用│
│ │药 2.无异型包装 │ │异型包装，每发现一次扣1分。 │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│四，医疗行为│ │20│ │
│1.“三首”负│严格执行“首院，首科│5 │发现推诿病人每例扣1分 │
│责制 │，首诊”负责制 │ │ │
│2.人，出院标│按卫生部病种质量标准│5 │违反标准劝病人出院，每例扣1 │
│准 │掌握入、出院标准 │ │分，该入院不收入院，造成参保│
│ │ │ │病人损害的，发现一例扣1分。 │
│3.病人满意度│参保患者对定点医疗机│10│服务态度，医疗质量满意低于 │
│ │构服务态度，医疗质量│ │80%(含80%)的不得分，高于80% │
│ │满意度达到85% │ │低于85%的每低一个百分点扣2分│
│ │ │ │，高于85%的得满分。 │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│五，医疗保险│以患者投诉为主 │15│投诉经核实，责任属定点医疗机│
│争议 │ │ │构及直接责任人，每例次扣1分 │
│ │ │ │。 │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│六，其他 │ │10│ │
│1.住院医疗费│坚持实行住院医疗费日│5 │未实行住院医疗费日结算制度的│
│日结算制度 │结算制度 │ │不得分，不坚持的发现一例次扣│
│ │ │ │0.5分。 │
│2.病人选择医│实行病人选择医生制度│5 │未实行病人选择医生制度的不得│
│生制度 │，医疗保险门诊选派主│ │分，门诊未选派主治、副主任医│
│ │治、副主任医师应诊。│ │师应诊，酌情扣分。 │
└──────┴──────────┴─┴──────────────┘

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