天津市劳动和社会保障局关于定点社区卫生服务机构及就医管理办法

天津市劳动和社会保障局关于
定点社区卫生服务机构及就医管理办法

（2001年11月1日）

第一条为方便参保人员就医，降低医疗费用，促进社区卫生服务发展，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。

第二条本办法所称定点社区卫生服务机构是指经市劳动和社会保障行政部门资格审查合格后，并经市社会保险经办机构确认的，为参保人员提供社区卫生服务的一级医院、部分二级医院、社区卫生服务中心及其派出的社区卫生服务站。

第三条定点社区卫生服务机构的申报、审批等有关事项参照《天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。

第四条同时具备以下条件，经社会保险经办机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。
一、70岁以上，行动不便的；
二、患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：
①糖尿病伴有冠心病等严重合并症；
②脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；
③肝硬化伴腹水或有其他严重合并症。
其它特殊情况需建立家庭病床的，必须经社会保险经办机构批准。

第五条家庭病床医疗费用，统筹基金起付标准为上年度本市职工年平均工资的6％；统筹基金起付标准以上至最高支付限额的医疗费用，统筹基金为职工支付87％，为退休人员支付92％，为建国前参加革命工作的老人支付95％。

第六条定点社区卫生服务机构为参保人员建立的家庭病床，在一个医疗年度内，累计不得超过90天。设立家庭病床的次数不作为住院次数累计。

第七条家庭病床医疗费用，按规定应由个人自负部分，由个人直接与定点社区卫生服务机构结算；统筹基金支付部分，由设立家庭病床的社区卫生服务机构与社会保险经办机构结算。

第八条社会保险经办机构每月与社区卫生服务机构结算一次。结算时，定点社区卫生服务机构需向社会保险经办机构提供费用明细。社会保险经办机构应在10日内审核完毕，对符合规定的费用15日内拨付。

第九条参保人员患特殊病在定点社区卫生服务机构门诊就医或定点社区卫生服务机构上门服务发生的医疗费用，按《天津市城镇职工基本医疗保险门（急）诊特殊病种管理办法》执行。

第十条参保人员在定点社区卫生服务机构或定点社区卫生服务机构上门服务发生的门诊医疗费用在800元至5000元之间的，按《天津市城镇职工基本医疗保险大额门（急）诊管理办法》执行。

第十一条参保人员在定点社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，符合《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》和《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》的，列入统筹基金支付范围。

第十二条定点社区卫生服务机构为参保人员设立家庭病床，要严格按照《天津市市区街道卫生院家庭病床管理办法》（〔1982〕卫医字第625号）有关规定执行。实行主任医师、主治医师、社区责任医师三级查床制度，认真书写查床记录，保证诊疗和护理质量。

第十三条定点社区卫生服务机构为参保人员诊治疾病用药，原则上应使用《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》中的甲类药物。

第十四条定点社区卫生服务机构医务人员要认真询问病史，观察病情，及时做出诊断治疗。对危重病人，在各项生命指征允许的情况下，要及时转诊。医护人员要经常与家属及患者保持联系，及时了解治疗效果。

第十五条定点社区卫生服务机构转诊转院按《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》执行。

第十六条定点社区卫生服务机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）不遵守处方剂量规定：一般处方3日量、慢性病1周量、最多不超过1月量；
（二）盲目收治超出社区卫生服务机构能力范围的患者，造成参保患者误诊、漏诊；
（三）不按处方药品品种调配，将《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以内的药品换成《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以外的药品，将处方所列药品换成非准字药、保健品、其他物品；
（四）《天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第十六条所列条款。
（五）其它违反本市镇城职工基本医疗保险有关规定的。

第十七条市劳动和社会保障行政部门会同卫生、价格、药品监督等有关行政部门，加强对定点社区卫生服务机构服务和管理情况的监督检查，实行年度考核。对违反有关法规、规定的定点社区卫生服务机构，市劳动和社会保障行政部门可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格，被取消定点资格的，两年内不得再申请定点。

第十八条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十九条本办法自发布之日起施行。

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