无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定

（2002年1月1日锡政发〔2001〕301号）

第一章总则

第一条为适应社会主义市场经济的发展，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、省政府《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》，结合本市实际，制定本暂行规定。

第二条城镇职工基本医疗保险实行社会统筹医疗与个人帐户相结合，建立以职工基本医疗保险为主体，职工补充医疗保险等为辅助的，资金筹集多渠道、保障功能多层次的职工医疗保障体系。

第三条城镇职工基本医疗保险实行属地管理，所有用人单位及其职工（含退休人员）都要参加基本医疗保险和补充医疗保险（以下简称医疗保险），基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

第四条医疗保险按照医保政策公开、基金收支公开、医疗服务公开、运行监督公开的原则，接受社会监督。

第五条市、市（县）劳动和社会保障部门（以下简称劳动保障部门）负责本行政区域内职工基本医疗保险有关政策的制订和对职工医疗保险工作进行统一规划、组织实施、协调指导、监督管理。市、市（县）劳动保障部门下属医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。
卫生、药监、财政、地税、物价、审计等部门依据各自职责，配合做好医疗保险工作。

第二章范围和对象

第六条本暂行规定适用于本市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它城镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其所有职工、退休（职）人员（以下简称参保人员）。
外商投资企业和外商驻锡机构中的外籍人员及国家另有规定的人员，不适用本规定。

第七条城镇个体工商户、自由职业人员参加职工基本医疗保险和补充医疗保险的具体办法另行制定。

第八条离休人员、老红军医疗待遇不变，参加统筹医疗，统筹费用按医改前原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府解决。

第九条二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按医改前原资金渠道解决，由经办机构单独列帐、单独核算、单独管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府解决。

第十条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受国家医疗补助政策，具体办法另行制定。

第十一条参保人员的供养直系亲属，大专院校在校生，不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按原规定执行，资金由原渠道解决。

第三章医疗保险基金的筹集

第十二条用人单位及其职工必须按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。医疗保险费由用人单位按规定申报，经办机构负责审核，地方税务部门负责征收。

第十三条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按在职职工上月缴费工资总额的8％缴纳；职工个人按本人上月缴费工资的2％缴纳；退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位和职工个人缴费率的调整，由市劳动保障部门提出意见，经市人民政府同意，报省人民政府批准后执行。

第十四条用人单位统一按在职职工工资总额作为缴费基数。职工工资收入低于本市上年职工平均工资60％的，按本市上年职工平均工资的60％作为缴费基数；超过本市上年职工平均工资300％的，超过部分不作为缴费基数。

第十五条职工达到规定的退休年龄办理退休手续时，缴纳医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限），必须达到男满30年、女满25年。不足此年限的需按上年社会平均工资和当年医疗保险缴费率，一次性缴满上述规定缴费年限的医疗保险费，方可享受退休人员医疗保险待遇。
2001年底前，基本养老保险规定的视同缴费年限和实际缴费年限，可视作医疗保险缴费年限；机关事业单位工作人员符合国家规定的连续工龄也可视作医疗保险的缴费年限。

第十六条用人单位和职工缴纳医疗保险费后，享受医疗保险待遇。

第十七条机关和事业单位医疗保险费按原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支。
医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第十八条用人单位撤销、合并、兼并、转让时，应当在规定期限内到经办机构办理医疗保险变更手续。破产企业应按照有关规定，优先清偿缴纳医疗保险费。

第十九条职工补充医疗保险主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补充。补充医疗保险费由参加基本医疗保险的单位（享受公务员医疗补助的除外）按照在职职工上月缴费工资总额的1．2％缴纳，职工和退休人员个人不缴纳补充医疗保险费。

第四章个人帐户、统筹基金和风险调节金

第二十条基本医疗保险基金由个人帐户资金、统筹基金和风险调节金三部分组成。

第二十一条职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费30％左右，按参保人员不同的年龄段分比例分别记入个人帐户，并对退休人员给予适当照顾。

第二十二条记入个人帐户资金按以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在保证基金收支平衡的基础上，实行记入个人帐户资金最低保障标准。

第二十三条个人帐户的本金和利息归个人所有，专用于本人的医疗支出，不得挪作他用，可以结转使用和继承，但不得提取现金（国家另有规定的除外）。
参保人员跨统筹地区流动时，个人帐户余额随同转移，由单位到经办机构办理医疗保险转移手续。

第二十四条参保单位缴纳的基本医疗保险费在扣除计入个人帐户资金后的部分，用于建立统筹基金。

第二十五条每年从统筹基金中提取5％的资金建立风险调节金，用于统筹基金收不抵支和保障因突发性疾病流行、不可抗拒的灾害等因素所造成的大范围急、危、重参保人员抢救所需的医疗费用。

第五章统筹基金和个人帐户的支付范围

第二十六条划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

第二十七条统筹基金的主要支付范围是：按比例支付住院以及门诊特殊病种治疗等在起付标准以上，最高支付限额以下部分的医疗费用。

第二十八条统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。不同级别的定点医疗机构，确定不同的统筹基金起付标准。
统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

第二十九条统筹基金支付实行分段计算、累加支付，在不同的支付段，确定不同的统筹基金的支付比例和个人自付比例，并对退休人员的自付比例给予适当照顾。

第三十条个人帐户资金主要用于支付门诊和住院起付标准以下的医疗费用。

第六章基本医疗保险待遇

第三十一条参保人员持经办机构发放的《社会保险卡》、ＩＣ卡和《医疗保险病历证》，可在定点医疗机构就医、配药或持医保专用处方直接到定点零售药店购药。对基本医疗保险药品目录中的非处方用药，参保人员可凭社会保险卡直接到定点零售药店划卡购药。

第三十二条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以下的，由个人自付或个人帐户支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。最高支付限额以上的医疗费用主要由补充医疗保险和公务员医疗补助支付，个人负担一定比例。

第三十三条参保人员在一个结算年度内多次住院的，第二次住院起，其起付标准实行逐次递减，最低至起付标准的25％。

第三十四条参保人员因诊治需要转外地就医治疗的，须由授权的定点医院填写《无锡市职工医疗保险转诊登记表》，由经办机构同意并登记备案。转外地就医的医疗费用先由个人垫付，凭《无锡市职工医疗保险转诊登记表》、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、职工医疗保险病历证、ＩＣ卡、费用明细清单、医疗费有效单据等，由经办机构按规定审核报销。

第三十五条常驻外地、异地居住的参保人员患病和因公（私）外出的参保人员急诊，可在当地乡镇及其以上公办医疗机构就诊，凭门诊病历、急诊证明、出院小结、职工医疗保险病历证、ＩＣ卡、费用明细清单、医疗费有效单据等，经经办机构审核，按有关规定结算报支。

第七章定点医疗机构和定点零售药店

第三十六条劳动保障部门根据参保人员的分布情况，按照布局合理；方便群众的原则，选择确定定点医疗机构和定点零售药店，形成小病在社区、大病进医院的合理就医分流导向机制。

第三十七条医疗机构和零售药店的定点实行公平合理的竞争准入机制，规范运行的制约机制，群众评议和年度审核相结合的退出机制，建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行管理制度。

第三十八条劳动保障部门依据国家和省有关规定，对医疗机构和零售药店要求定点的申请进行审查，合格的发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。

第三十九条机关、厂矿、企事业单位的医疗卫生机构，经申请取得定点医疗机构资格后，负责本单位职工和本社区职工的医疗服务。

第四十条经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第四十一条定点医疗机构和定点零售药店应当遵守和执行《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险诊疗和服务设施标准》等医疗保险有关政策规定。

第四十二条凡获得定点资格的医疗机构，应当配备必要的计算机硬件和软件，建立与经办机构实时联网的计算机系统，按照要求提供门诊医疗费用明细清单，住院一日费用清单和出院结算清单。

第四十三条劳动保障部门组织卫生、药监、物价等有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店监督检查，对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店可视不同情况，责令其限期改正，直至取消其定点资格。

第八章医疗保险管理和监督

第四十四条医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第四十五条劳动保障部门按照“总量控制、预算预付、质量考核、年终决算”的原则，加强医疗保险统筹费用的结算管理，待条件成熟后由平均定额结算逐步过渡到定结算医院、定保费标准、定医保质量的统筹费用结算办法。

第四十六条经办机构须建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并定期向劳动保障部门和财政部门报告医疗保险基金的收支及运行分析情况。

第四十七条劳动保障、财政部门负责对医疗保险基金的监督，建立和完善医疗保险基金的动态分析制度，强化管理，确保基金安全有效的运行。审计部门负责对医疗保险基金收支运行和管理情况进行审计。
经办机构每年定期向社会公告医疗保险费征收及医疗保险统筹基金使用情况。
设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表、职工代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织加强对医疗保险基金的社会监督。
参保单位每年定期向职代会公布本单位医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第四十八条经办机构应当加强对定点医疗机构的费用审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第四十九条对用人单位未按本规定办理医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，责令限期改正，并按有关规定处罚。

第五十条对未按规定缴纳医疗保险费的，由劳动保障和地税部门向参保单位发出催缴通知书，参保单位在通知书送达之日起15日内必须缴清医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额20‰的滞纳金，并按照有关规定对直接负责的主管人员和其他责任人员予以处罚。

第五十一条参保人员违反规定获取医疗保险费支付的予以追回，并可根据情节轻重按有关规定给予处理。

第五十二条定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的，除追回经济损失外，视情节轻重给予通报批评，直至取消定点资格。
定点医疗机构和定点零售药店的工作人员违反医疗保险有关政策及管理规定，造成医疗保险基金损失的，视情节轻重，给予通报批评、行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任；

第五十三条经办机构的工作人员在工作中徇私舞弊、损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第九章附则

第五十四条江阴、宜兴市可根据本暂行规定制定实施细则，并报市劳动保障部门备案。

第五十五条本暂行规定自2002年1月1日起实施。本市有关规定与本暂行规定不一致的，以本暂行规定为准；

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