青岛市关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知

青岛市关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知

(青劳社[2002]152号)

各市、区劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局，各定点医院，各有关单位：

为规范基本医疗保险医疗服务行为和消费行为，确保统筹基金合理开支，现就加强基本医疗保险住院管理的有关问题通知如下：

一、严格执行基本医疗保险《住院病种目录》。定点医院各种医疗文书及结算表格的病种名称书写应与基本医疗保险住院病种目录（甲类）相一致。收治目录外病种患者的，应按规定办理审批手续。不得收治不符合住院条件的医保患者住院。

二、严防冒名住院。定点医院收治参保职工住院时，要认真核对其基本医疗保证，确保人证相符。住院期间要将基本医疗保险证集中保管，以备查用。

三、严禁分解住院。参保患者在同所医院内部转科治疗的，视为一次住院；执行统一结算指标的医疗集团内，各医院转院治疗也视为一次住院。参保患者出院后，在15日之内非急诊又入同所医院（或执行统一结算指标的医疗集团）住院的，与上次住院合并为一个住院人次结算，医疗保险经办机构对超出结算控制指标的部分不予支付，已拨付的予以扣回。

四、严禁挂床或叠床住院。定点医院要加强对医保患者的住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床住院处理；出现一床多人的，按叠床住院处理。

五、严禁推诿重病、扩大转诊。市内转诊严格执行逐级转诊制度，转出医院发生的住院医疗费不足本院结算控制指标的，由医疗保险经办机构据实审核结算；超过本院结算控制指标的，按控制指标结算。

六、严格住院医疗费结算程序及有关规定。除因单位和个人欠缴医疗保险费等特殊原因外，参保职工住院医疗费均由定点医院按规定先行结算，然后统一报送医疗保险经办机构，不得让患者直接到医疗保险经办机构报销；参保患者由急诊观察转住院的，其治疗费与本次住院费用合并结算；定点医院因设备有限或设备故障等原因，安排参保患者在外院检查治疗的费用，与在本院发生的住院费用合并结算。定点医院不按规定办理结算，造成患者到医疗保险经办机构报销的，由医疗保险经办机构如数从医院月份拨付基金中扣回，并记录在案纳入考核。

七、加强《基本医疗保险药品目录》范围内药品的备药和使用管理。根据省统一要求，按通用名计算，三级综合医院西药备药率应达到85%以上，中成药备药率应达到60%以上；二级综合医院西药备药率应达到75%以上，中成药备药率应达到50%以上；专科医院本专科备药率应达到85%以上。对基本医疗保险范围内的招标采购药品，临床使用率不得低于规定比例。

八、定点医院为参保患者提供住院医疗服务，应尽量使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供基本医疗保险“三个目录”范围内或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事前征求患者或其家属意见，并与其签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》，否则患者有权拒付该项费用。定点医院应将全部医疗费列入医疗费结算明细清单报送医疗保险经办机构，不得瞒报。各级各类医院“三个目录”范围外由个人负担的医疗费占全部住院费用的控制比例，由市劳动保障行政部门另行制定，并纳入对定点医院的定期考核。

九、各定点医院要经常性地自查自纠，加强内部管理，主动规范医疗行为。市医疗保险经办机构要切实加强日常监督检查，对结算发现问题和职工投诉问题进行重点查处，并登记在案纳入定期考核。对定点医疗机构严重违反医疗保险管理政策规定的行为，市劳动保障行政部门将严格按《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（青岛市人民政府令第104号）进行处罚，情节严重的取消其基本医疗保险定点资格。

十、本通知适用于市内四区，其它区、市可参照执行。

十一、本通知自公布之日起施行，此前有关文件凡与本通知不一致的，以本通知为准。

青岛市劳动和社会保障局
青岛市卫生局
青岛市财政局
青岛市物价局
二○○二年七月一日

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