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好律师 > 专题 > 医疗事故 > 法律指南 > 病历是什么？

病历是什么？

时间：2020-08-28 来源：法律投稿
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
从记载内容来分，病历主要分为客观病历与主观病历两种。
客观病历是指客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要有门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。
主观病历指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。
从保管形式上来讲，病历可分为患者自行保管的病历和医疗机构保管的病历。
没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管；在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。
特别提醒：对于患者自行保管的病历资料，患者应妥善保管。在医疗纠纷中，若患者自行保管的病历丢失，又无其他证据证明曾在医疗机构就诊的，很有可能因医疗服务关系无法确定而被法院驳回起诉。

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