诊疗行为无过错，病历记载“瑕疵”，能否获赔？

【文中均为化名】

一、案情简介 患者，刘剑，女，2012年5月，发现右乳有一包块，经四川省某县人民医院彩超检查显示为右侧乳腺实性占位、双侧乳腺囊性占位、右侧腋窝似淋巴结声像。2012年6月6日，刘剑到省医院住院就诊，诊断为右乳浸润性乳腺癌，为限期手术，省医院对刘剑行“右乳切除术+同侧腋窝淋巴结标记清扫+任意皮瓣整复术”。后续在该省级医院多次住院治疗中，患者病历出现“《彩超检查报告单》记载结果为王健、男性”；“医生查房记录为患者王孝容”等明显病历书写错误。并在第四次住院过程中存在有医嘱无报告单、有报告单无医嘱；第五次住院的出院记录载明肝肾功能及心电图检查结果，但病历中未见报告单及医嘱，且类似情况在第六、七次住院病历中多次出现；第八次住院记录则在患者父母已然去世，病历中仍记载“父亲健在，母亲健在”、护理记录单、会诊记录空白的情形。最终患者因自身疾病加重死亡。患方就多次在省医院治疗中出现的病历记载错误提出质疑，由此产生纠纷。

二、鉴定及法院判决 一审审理中，患方家属曾申请对省医院对刘剑的医疗行为过错、关联度等进行司法鉴定。其后，因患方对病历真实性提出异议，导致双方不能对病历予以确认，最终不能委托鉴定。另查明，成都蓉城司法鉴定中心于2014年5月8日作出的《成都蓉城司法鉴定中心文痕检鉴定意见书》中，在2012年8月20日的住院记录中化疗同意书复印件、特殊治疗同意书等告知文书上，“刘剑”签名均非出自刘剑本人。基于病历本身存在瑕疵，一审判决省医院于支付患方70000元赔偿金。 患方对于一审判决表示不服，且存在非法行医可能，上诉至成都市中级人民法院。二审法院认为，本案中省医院提交了当事医务人员的《专业技术资格证书》和《医师执业证书》，根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条第一款规定，省医院并不存在非法行医的问题，二审法院不予以支持。2012年8月20日的《化疗同意书》上“刘剑”的签名虽非刘剑本人书写，但该份《化疗同意书》的内容与之前在该院化疗《化疗同意书》内容一致，并没有与之前的告知内容有不同之处。根据《民法典》一千二百一十九条医疗机构的告知义务，就该病历，省医院在对患者诊疗过程中，未严格履行院方应尽的告知义务，应承担相应的赔偿责任。但上述病历资料虽存在瑕疵，但不能据此推断省医院伪造了其他病历资料以及省医院对刘剑的诊疗存在错误。二审法院未予以支持。

三、高院判决 本案的争议焦点是：省医院是否存在隐匿伪造病历的问题及是否应在本案中承担全部赔偿责任。从省医院对刘剑的全部治疗过程来看，虽然省医院在履行告知义务、病历管理上存在过错，但不足以认定省医院伪造、篡改、隐匿病历，进而推定省医院对刘剑的治疗行为存在过错。一、二审法院结合本案的实际情况以及省医院存在的过错判决省医院支付相关损失70000元适当，

四、律师点评 本案就基本医疗行为不存在明显过错。患者因恶性肿瘤入院，虽在入院后出现检查报告单的姓名错误、医嘱与检验单不符、多次化疗过程中出现部分的签名非患方签名等情况。但医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面：一是医疗机构和医务人员的诊断行为，二是患者的损害，三是诊断行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员有过错。按照“谁主张，谁举证”的证据规则，应当举证证明省医院在对刘剑的治疗过程中，省医院治疗行为与刘剑的死亡后果有因果关系，且省医院的治疗行为本身存在过错。在案件审理过程中，患方坚持要求在保证病历资料完整、真实的情况下才同意鉴定，导致本案鉴定不能，致使不能通过鉴定的方式查明省医院在治疗刘剑的过程中是否具有过错，也不能查明省医院的治疗行为与刘剑死亡后果之间是否存在因果关系。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，应当承担举证不能的责任。 同时，医疗损害责任纠纷具有高度的专业性，医疗鉴定是辅助查明案件事实的重要手段。《医疗事故处理条例》第二十八条规定对于不符合受理条件的，医学会不予受理。 再次，针对患方提出的化疗同意书非本人签名的情况，患者本人之前对2012年6月19日《化疗同意书》的签字可以视为对内容一致的2012年8月20日《化疗同意书》的认可，省医院就化疗后可能出现的问题向刘剑进行了告知。应当认为医疗机构以履行告知义务；而对于医嘱与报告单的多次不符情况，省医院在病历管理、诊疗规范上确实存在上述不当之处，但省医院存在的上述过错与刘剑的死亡之间是否存在因果应当通过医疗鉴定进行确，在鉴定不能的情况下，明显证据不足，势必无法得到支持。

终上所述。本案中，患者的死亡为其基础疾病导致，患方提出的病历记载瑕疵，与患者的最终死亡无明显因果关系。然而，作为医疗机构，应当对病历的书写秉承严谨的态度。检验报告单的基本信息错误、病志记载错误、仿冒患者签名、下级医师代为上级医师签名、护理记录不完善等情况在当前医院仍有存在。病历作为医疗纠纷的重要证据，根据卫健委规定，内容应当如实记录。病历记载的错误导致的纠纷，医院医务部门、病历质控管理部门及科室有不可推卸的责任。本案中患者的死亡虽于医疗行为无因果关系，且存在患者单方因素导致鉴定不能，但一、二审法院根据病历记载的实际情况判处的70000元赔偿得到了最终支持，表明病历在医疗行为中的重要性。这也提醒医务人员在书写医疗文书中，应当严格遵守病历书写规范，严格遵守《十八项核心制度》，不可“侥幸心理”代签或因病历需要“增减医嘱、报告单的情形”等，以规避可能存在的医疗风险。                                   

湖南银联律师事务 傅擎龙律师