山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见

山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见

(晋政发〔2007〕37号)

各市、县人民政府,省人民政府各委、厅,各直属机构,各大中型企业:
为了逐步建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神,结合我省实际,提出如下实施意见:
一、目标和原则
(一)试点目标。2007年第4季度,太原和阳泉两个城镇居民基本医疗保险试点城市启动实施;2008年试点城市总数达到6个以上;争取2009年试点城市总数达到9个以上;2010年在全省全面推开,逐步覆盖全省城镇非从业居民。要通过试点,探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
(二)试点原则。一要坚持低水平起步,根据试点城市经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平。二要坚持群众自愿、政府引导的原则。三要明确各级人民政府的责任,对参保居民实行属地管理,有条件的省辖市努力在全市范围内实行统筹。四要坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围、筹资水平和费用支付
(一)参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民等,都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
(二)筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,合理确定筹资水平;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。试点城市城镇居民基本医疗保险的筹资水平,成年人每人每年不低于150元,未成年人每人每年不低于75元。具体筹资水平由试点城市人民政府确定,报省劳动保障厅、省财政厅审核。随着经济社会发展和城镇居民人均可支配收入的提高,筹资水平可相应提高。
(三)缴费办法。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。对个人缴费和单位补助资金要执行国家制定的税收鼓励政策。
(四)财政补助。对试点城市的参保居民,中央财政从2007年起每年人均补助20元。在此基础上,对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分,中央财政每年人均再补助5元;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,中央财政每年人均再补助30元。省级财政对各类人群的补助标准与中央财政的补助标准相同;市、县两级财政对各类人群的补助标准不低于中央财政的补助标准,具体补助标准由试点城市人民政府确定,报省劳动保障厅、省财政厅审核。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费要纳入各级政府的财政预算。
(五)费用支付。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗费用支出。在经济基础较好、有管理能力的试点城市可以探索对参保居民的门诊医疗费用进行统筹,充分依托和利用社区卫生服务体系,探索解决参保居民的门诊医疗费用负担问题。简化共付比例,按定点医疗机构级别的高低,统筹基金支付的比例控制在50%以上。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法,减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
三、加强管理和服务
(一)组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专家咨询组织,完善医疗保险服务管理的业务规范。根据启动城镇居民基本医疗保险试点的工作需要,试点城市人民政府要增加医疗保险经办管理机构的人员编制和工作经费,加强对人员的专业培训,加大对计算机信息管理系统建设等的财政投入,提高经办管理机构的管理和服务能力。也可以探索建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制,原则上按每个参保居民3至5元的经费安排纳入试点城市财政年度预算,用于通过购买服务的方式解决经办人员不足的问题。
(二)基金管理。城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列帐。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。
(三)服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金承受能力等因素,合理确定医疗服务的范围,通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理,明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续,方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法,按规定与定点医疗机构及时结算医疗费用。加强对医疗费用支出的管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。
(四)充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能,大力加强社区服务平台建设,充实工作人员,做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务,将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,要适当提高医疗保险基金的支付比例。
四、深化相关改革
(一)继续完善各项医疗保障制度。进一步落实、完善城镇职工基本医疗保险制度,综合运用行政监察及经济、法律等手段,努力将混合所有制、非公有制经济组织从业人员纳入城镇职工基本医疗保险;采取宣传引导等有效措施促进灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险;认真落实国家及我省的有关规定,大力推进农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;各级政府要建立积极的财政支持机制,继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题;鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度,进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,做好各项医疗保障制度的衔接。
(二)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据国家深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用,有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
五、切实加强组织领导
(一)建立部门联席会议制度。在省人民政府领导下,省人民政府城镇居民基本医疗保险部门联席会议(以下简称省部门联席会议)负责组织协调和宏观指导试点工作,研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况,总结评估试点工作,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向省人民政府提出报告和建议。
劳动保障部门为城镇居民基本医疗保险试点工作的主管部门,负责协调有关部门制定试点相关配套政策,会同省部门联席会议成员单位对试点工作进行宏观指导和组织协调,负责省部门联席会议办公室的日常工作。宣传部门负责城镇居民基本医疗保险试点工作的舆论引导和政策宣传工作。发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划。教育部门负责协调做好城镇居民基本医疗保险试点工作中的在校中小学生等参保的组织工作。公安部门负责协调参加城镇居民基本医疗保险人员的户籍认定和提供相关基础数据工作。民政部门配合做好与城镇居民基本医疗保险的衔接工作,负责参加城镇居民基本医疗保险低保对象的核定,对无力缴费的低保对象给予适当资助,并对参保后个人负担较重的困难群众给予一定比例的医疗救助。财政部门负责会同有关部门制定城镇居民基本医疗保险试点工作的财政补助政策,加强资金管理和监督。卫生部门负责对医疗机构的监管,为参保人员提供质优价廉的服务。食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监督管理工作。物价部门负责加强医疗服务价格和药品价格管理和监督,进一步完善医疗服务价格标准和药品价格管理办法。
(二)周密部署,精心组织。试点工作时间紧迫,任务艰巨。地方各级人民政府要高度重视,列入重要日程,明确责任,周密部署,抓好落实。一要建立相应的部门联席会议制度,统一领导试点工作。试点工作涉及的部门比较多,要加强分工协作,互相配合。二要因地制宜做好试点方案。试点城市要按照国家及我省的要求,规划好试点工作,在充分调研、周密测算、多方论证的基础上制订好实施方案,由省人民政府批准实施并报国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议办公室备案。
(三)做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度,直接关系广大群众的切身利益,是一项重大的民生工程,政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向,加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传,加强对试点城市好的做法和经验的总结推广,使这项惠民政策深入人心,使广大群众和社会各界真正理解、支持并积极参与这项工作。
各地要注意研究试点过程中出现的新情况、新问题,积极探索解决的办法,妥善处理改革、发展与稳定的关系。重要情况及时向省部门联席会议办公室报告。

二○○七年十月二十三日

山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见

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