甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅省财政厅关于《甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施方案

甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会
保障厅省财政厅关于《甘肃省省直机关事业单位
职工基本医疗保险实施方案

（试行）》的通知
（甘政办发［2001］110号2001年9月14日）

省政府各部门：
省劳动和社会保障厅、省财政厅制定的《甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施方案（试行）》已经省政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。
城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是深化改革、促进发展的必要条件，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项基础性保障。省直机关事业单位职工基本医疗保险制度改革，涉及国家、单位、个人三个方面的利益调整，需要广大干部、职工的理解和支持。各部门、各单位要切实加强对这项改革的组织领导，认真学习和宣传党中央、国务院和省委、省政府关于城镇职工基本医疗保险制度改革的一系列方针政策，统一思想认识，认真研究部署，精心组织实施，确保健康运行。

甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施方案（试行）
（省劳动和社会保障厅省财政厅二00一级八月三十日）

第一章总则

第一条为了保障省直机关事业单位职工的基本医疗需求，根据《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发［1999］54号）精神，结合实际情况，制定本实施方案。

第二条建立省直机关事业单位职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与经济发展水平及各方面的承受能力相适应；基本医疗保险费由单位和职工共同负担，职工享受基本医疗保险待遇的权利与单位和个人的缴费义务相统一；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第二章实施范围和对象

第三条省直机关事业单位职工基本医疗保险实施的范围和对象：
（一）省级党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；
（二）省直国家行政机关工作人员和退休人员；
（三）省级审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；
（四）财政全额供给及部分供给经费的省直事业单位、社会团体工作人员和退休人员。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第四条基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。单位按上年度12月份职工工资总额的6％缴纳，职工个人按上年度12月份本人工资收入的2％缴纳。

第五条基本医疗保险缴费基数的核定：
（一）职工工资总额按国家统计局现行规定列入工资总额统计的口径计算；
（二）新建单位从成立之月起缴纳基本医疗保险费，当年缴费基数按上年度12月份统筹范围内职工平均工资计算；新增职工从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，当年缴费基数按上年度12月份统筹范围内职工平均工资计算；
（三）凡与单位保留人事（劳动）关系的停薪留职、外借、外聘人员，均由原单位负责办理缴费手续；
（四）职工自批准退休的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

第六条单位参加基本医疗保险时，预交一个月的基本医疗保险费。

第七条单位分立、合并等，由新组建单位缴纳基本医疗保险。

第八条单位要为职工设立工资收入台帐，据此核定缴费基数。个人缴费基数核定后，须经本人签字认可。

第九条单位按月缴纳基本医疗保险费。缴费中断期间所发生医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，同时停止划拨个人帐户资金。

第十条财政全额供给经费单位的参保职工，其单位缴费部分由财政部门全额列入预算；财政部门供给经费单位的参保职工，单位缴费部分由财政根据单位性质按一定比例给予补助，并列入财政预算，其余由单位自筹。上述单位财政不供给经费的参保职工，其单位缴费部分由单位自筹。基本医疗保险费全部纳入财政专户管理，财政部门每月对医疗保险经办机构提供的用款计划进行审核后，在规定时间内将基金划拨到医疗保险经办机构开设的基本医疗保险支出专户。

第四章统筹基金和个人帐户的建立与支付

第十一条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

第十二条基本医疗保险统筹基金包括：
（一）单位缴费划入个人帐户后的剩余部分；
（二）统筹基金利息收入；
（三）其他收入。

第十三条基本医疗保险个人帐户包括：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户；
（二）单位缴费按职工本人上年度12月份工资或退休人员上年度12月份退休金一定比例划入个人帐户的资金；
（三）个人帐户利息收入。
职工个人帐户划入额＝本人按2％缴纳的基本医疗保险费＋本人上年度12月份工资×本人所处年龄段划入个人帐户的比例
退休人员个人帐户划入额＝本人上年度12月份退休金．划入个人帐户的比例
划入个人帐户的比例为：45周岁以下（含45周岁）划入1．0％；46周岁至法定退休年龄划入1．5％；退休人员划入4．0％。
个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在统筹范围内单位之间调动，只办理医疗保险关系转移关系，不转移资金；职工调到统筹范围外单位时，个人帐户资金随同转移。

第十四条统筹基金和个人帐户的支付范围：
统筹基金和个人帐户分别管理、公开核算，支付符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和药品目录规定范围的医疗费用。其中，统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用；个人帐户主要用于支付参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的门诊医疗费、药费及住院医疗费中的个人自负部分。

第十五条统筹基金的起付标准和最高支付限额：
（一）统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，一、二、三级医疗的起付标准分别为400元、550元、700元；参保人员在当年内多次住院，从第二次住院起，按所住医疗的等级，起付标准依次递减20％，但最低不得低于上述起付标准的50％；
（二）统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右；
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。具体自负比例：起付标准以上至6000元个人负担15％；6000元以上至12000元个人负担10％；12000元至最高支付限额个人负担5％。退休人员上述各支付段的个人自负比例分别为12％、8％、4％。

第十六条职工出差、学习、探亲等外出期间因突出疾病，在所在地定点医疗机构发生的医疗费用，凭病历或病历复印件、收款收据和单位证明等，按照本实施方案的有关规定，由省医疗保险经办机构审核报销。

第十七条异地安置退休人员的住院医疗费管理办法另行制定。

第十八条转院实行首诊责任制。参保人员转院，由道诊定点医疗机构确定，所发生符合规定的转院医疗费用，由医疗保险经办机构按定额同首诊定点医疗机构结算。

第十九条下列情况不属于基本医疗保险范围：
（一）因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费用；
（二）职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用；
（三）因公（私）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（四）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；
（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；
（六）基本医疗保险制度建立前发生的医疗费用。

第五章基金的管理与监督

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线、财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十一条省医疗保险经办机构负责省直统筹基本医疗保险基金的管理、支付工作。建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十二条省医疗保险经办机构所需管理费由省财政纳入预算。

第二十三条基本医疗保险基金的银行计息办法，按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定计息。

第二十四条省劳动保障和财政部门对基本医疗保险基金进行监督管理。省审计部门定期对省医疗保险经办机构的资金收支情况和管理情况进行审计。

第六章医疗服务管理

第二十五条省劳动和社会保障部门会同省财政、物价、卫生等部门按国家有关规定，根据基本医疗保险基金支付能力和医学技术的发展水平，对基本医疗保险乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整。

第二十六条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。省劳动和社会保障行政部门对零售药店的定点资格进行审查；省劳动和社会保障行政部门会同卫生行政对医疗机构的定点资格进行审查。省医疗保险经办机构根据参保人员选择意向，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，并与其签订基本医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务。

第二十七条省医疗保险经办机构按有关规定同定点医疗机构、定点零售药店进行医疗费用结算。

第二十八条省医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构、定点零售药店参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构、定点零售药店及义务提供审核医药费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第二十九条获得定点资格的专科医院和中医医疗机构，可作为省直机关事业单位全体参保人员的定点医疗机构。此外，参保人员可再选择3～5个不同层次的定点医疗机构就医。参保人员持《省直机关事业单位职工医疗保险证》可在选定的定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点零售药店购药。

第七章罚则

第三十条省医疗保险经办机构及工作人员、参保单位及参保人员违反本实施方案造成医疗保险基金损失的，除追回损失外，由省劳动和社会保障部门按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院1999年第259号令）和《社会保险费监督检查办法》（劳动和社会保障部1999年第3号令）等有关规定予以处罚，构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。

第八章附则

第三十一条离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由省医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由省财政解决。

第三十二条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上实行公务员医疗补助。

第三十三条实行省以下垂直管理的单位和参加省直基本医疗保险统筹的单位，其兰外机构及其职工原则上参加所驻地区的基本医疗保险。

第三十四条随着社会经济的发展，单位和职工缴费费率、单位缴费划入个人帐户比例、统筹基金起付标准、最高支付限额、个人自负比例等适时予以调整。

第三十五条本实施方案相关的配套政策，由省劳动和社会保障行政部门会同有关部门制定。

第三十六条本实施方案由省劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十七条本实施方案自发布之日起执行。