西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定

西藏自治区人民政府关于
建立城镇职工基本医疗保险制度的决定

（2001年10月12日）

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，为积极推进我区城镇职工基本医疗保险制度的改革，完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求，促进社会经济发展，结合我区实际，作如下决定。

一、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：按照建立社会主义市场经济体制的要求，根据我区财政、企业和个人的承受能力，在国家帮助下，逐步建立保障城镇职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我区现阶段的生产力发展水平相适应；按照“低水平、广覆盖”的要求，城镇所有用人单位及其职工应按本《决定》参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、实施范围和统筹层次

（一）实施范围
我区行政区域内城镇所有用人单位都应参加基本医疗保险。包括行政机关、事业单位、社会团体、国有企业、含国有控股企业、及其职工都应参加基本医疗保险。城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业、民办非企业单位及其职工逐步纳入基本医疗保险。有条件的乡镇企业、城镇个体经济组织业主及其从业人员本着积极稳妥、区别对待、自愿参保的原则，逐步纳入基本医疗保险。

（二）统筹层次
基本医疗保险原则上实行地、市、级统筹。驻各地区的中央企业和区直机关、事业、社会团体以及国有企业及其职工统一参加所在地的基本医疗保险并与当地统一政策，统一办法，统一标准，分块运作。基本医疗保险基金实行按统筹层次分别使用、分级管理、分别核算。驻区外省、市、区单位及其职工参加所在地的基本医疗保险，因情况特殊，在所在地参加统筹有困难、确需集中管理的，需报经自治区人民政府批准。

三、基本医疗保险基金的筹集

（一）缴费基数
用人单位缴纳基本医疗费，以下简称单位缴费，以职工工资总额、职工工资总额的构成以国家统计局规定为准，下同为基数；职工个人缴纳基本医疗费，以下简称个人缴费，以本人工资收入为基数。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的工资总额基数，低于上年度全区职工月平均工资60％的，按上年度全区职工月平均工资的60％计算，高于上年度全区职工月平均工资300％以上的，按上年度全区职工月平均工资的300％计算。对于按上年度全区职工月平均工资的60％作为缴费工资基数确有困难的个别特困企业，经劳动保障部门核实并报当地人民政府批准后，可按实际支付的工资总额作为缴费基数。

（二）缴费比例
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的7％左右。各地、市可根据本地的实际情况，上下浮动1％确定用人单位缴费率。经测算需超过8％的，应报经自治区人民政府批准；以后随着经济发展和职工工资水平的提高，缴费比例可作相应调整。具体比例由用人单位以自治区本级和地、市、级为单位，根据改革前公费医疗、劳保医疗的实际支付水平和地方财政、企业实际支出情况，由各级财政、劳动保障部门商同级有关部门测算提出调整方案，经自治区劳动保障、财政部门审查后，报自治区人民政府审批。
职工个人按本人月工资收入的2％缴费，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。按国家和自治区有关规定并经有关部门批准已办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
企业依法宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，必须按照《破产法》和国家有关法律、法规规定的法定顺序优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。并按上年度本地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳18年的基本医疗保险费。
企业改制、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者，应当承担起单位职工的医疗保险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。
用人单位和职工个人应当不间断并按月足额缴纳基本医疗保险费。对逾期未缴纳基本医疗保险费的，将暂停其基本医疗保险关系和支付职工医疗费用。
用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。基本医疗保险基金及利息收入不计征各种税费。
基本医疗保险费征缴管理、监督检查及处罚办法，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家劳动和社会保障部以及自治区有关规定执行。

四、基本医疗保险基金的构成

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费总额的30％左右，最低不低于25％，最高不超过35％，可按45岁以下，含45岁、45岁以上，退休后三个年龄段划分。具体比例根据个人帐户的支付范围和职工年龄构成及当地实际，由统筹地区确定。

五、基本医疗保险基金的支付

统筹基金主要用于支付职工和退休人员住院医疗费用。个人帐户用于支付门诊医疗费用和支付住院医疗费用中的自付部分。统筹基金和个人帐户实行分开管理，分别核算，充分发挥统筹基金和个人帐户各自的功能作用，不得相互挤占。
统筹基金的起付标准为上年度职工年平均工资的10％左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，个人也按一定比例负担。统筹基金的最高支付限额，即一个职工一个年度内统筹基金支付的最高限额为上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，按照“以收定支，收支平衡”和“引导不同医疗需求、合理利用医疗资源”的原则确定。
个人帐户只能用于医疗费支出，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，其个人帐户随之转移。个人帐户实行超支自理。

六、基本医疗保险基金的管理和监督

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，具体管理办法由自治区财政会同自治区劳动保障等部门根据国家规定制定。
自治区和地、市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并认真做好社会化服务。要建立健全基金预决算、财务会计和内部审计制度，确保基金的安全；严格审查医疗费开支，在确认其符合规定的情况下及时支付。社会保险经办机构所需的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。
基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定计息，利息并入基本医疗保险基金。利息结算办法由自治区劳动保障和财政部门与相关银行商定。
各级劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门应定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。并设立由政府有关部门代表、用人单位代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

七、加强医疗服务管理

自治区劳动保障部门会同自治区卫生、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗保险费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，结合我区实际制定相应的标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，基本医疗保险定点医疗机构审查和确定的原则是：中医、西医、藏医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就近就医。主要在自治区、各地、市、县非营利性医疗机构中选择确定。自治区劳动保障部门会同卫生等有关部门，根据国家制定的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店管理办法制定实施办法。各地、市、劳动保障部门根据自治区制定的实施办法，审定本地区基本医疗保险定点医疗机构和定点药店。社会保险经办机构按照国家和自治区有关部门制定的定点医疗机构、定点药店资格审定办法，确定本地区定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引入竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构、定点药店就医、购药。城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，接受参保职工和医疗保险经办机构的监督检查。
积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。医疗机构要实行医药分开核算、分别管理，对医疗机构的药品收入实行“收支两条线”管理。建立医疗服务和药品流通有序的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在药品收入实行“收支两条线”管理的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；合理调整医疗机构布局，优化卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。自治区卫生、药品监督、经贸、物价、财政和劳动保障部门要各司其职，积极配合，做好工作。

八、有关人员的医疗待遇

（一）离休人员、老红军
离休人员、老红军不参加基本医疗保险。其医疗待遇不变，医疗服务由各级卫生行政部门负责。医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级政府帮助解决。要加强医疗服务和医疗费用管理，切实保障离休人员、老红军医疗待遇不变。具体办法由自治区财政部门会同卫生、劳动保障和老干部主管部门制定。

（二）二等乙级以上革命伤残军人
二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。二等乙级以上革命伤残军人的医疗管理办法，由自治区劳动保障部门会同财政、民政、卫生等部门制定。

（三）国家公务员
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由自治区劳动保障部门会同财政、人事等部门制定。

（四）其他人员
退休人员参加基本医疗保险。个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费划入退休人员个人帐户的比例，应高于在职职工平均水平；起付标准以上最高支付限额以下的个人负担比例应低于在职职工，具体比例由各统筹地区按照“以收定支，收支平衡”的原则自行确定。
普通高校在校学生不参加基本医疗保险。其医疗费用按原规定执行。
职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。在未实行工伤、生育保险前，其医疗费用按原渠道列支。
职工供养直系亲属的医疗费用，按原规定执行。

九、逐步建立城镇职工医疗保险体系

为解决基本医疗保险最高支付限额以上的特殊医疗需求、减轻职工在享受基本医疗保险待遇之后的住院医疗费用负担，化解部分职工高额医疗风险，在建立完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，积极开展和建立补充医疗保险，研究和探索建立社会医疗救助和大病救助基金，逐步建立基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助和大病救助基金等多层次的城镇职工医疗保险体系。
有条件的用人单位可建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4％至6％以内部分，经同级财政、劳动保障部门核准，可从福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。
职工补充医疗保险实施办法由自治区劳动保障部门会同有关部门，根据我区的实际和用人单位及职工的承受能力制定。

十、时间安排和实施步骤

我区建立城镇职工基本医疗保险制度工作，自2001年10月起在区直和拉萨市试点，待试点工作取得经验后，在全区逐步推行城镇职工基本医疗保险制度。各地在区直和拉萨市试点期间，应做好推行前的各项准备工作如机构设立和人员配备、基础数据测算等，为推行工作打好基础。

十一、组织领导和工作要求

（一）切实加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的领导
建立城镇职工基本医疗保险制度，涉及广大职工的切身利益，关系到经济社会发展和社会稳定。各地、市、各部门要切实加强领导，成立由党政主要领导负责的医改领导小组，领导小组办公室设在各级劳动保障部门，具体负责建立城镇职工基本医疗保险制度工作。自治区劳动保障部门负责城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的指导、协调和组织实施。各地、市、劳动保障部门具体负责本地区城镇职工基本医疗保险制度的实施工作，自治区和各地、市、体改、财政、卫生、药品监督、经贸、物价等有关部门要积极参与，密切配合，齐心协力，共同做好建立城镇职工基本医疗保险制度工作。

（二）理顺医疗保险管理体制，建立健全医疗保险工作机构
为确保我区建立城镇职工基本医疗保险制度工作顺利实施，尽快按照国家规定理顺管理体制，将目前由各有关部门管理的公费、劳保医疗统一归口自治区和各地、市、劳动保障行政部门管理，建立健全工作机构，择优配备人员。机构编制部门会同劳动保障部门，根据各地的实际情况和工作需要，确定必要的机构和人员编制。

（三）切实做好新老制度的过渡衔接工作
各统筹地区在建立新制度的同时，要注意做好原公费、劳保医疗制度向新制度的过渡衔接工作，不得因建立新制度而影响职工正常的就医和享受的医疗待遇。在新方案实施前，职工享受医疗待遇和医疗办法不变，拖欠的职工医疗费，仍由原单位按原资金渠道解决。各统筹地区实行新制度的垫底资金，由各统筹地区按参加基本医疗保险统筹的职工人均一个月工资的数额，拨付到财政专户上。

（四）扎实做好组织实施的基础工作
建立城镇职工基本医疗保险制度是一项业务量大、费用结算十分繁杂的工作，各统筹地区同级财政应安排专项资金，建立计算机管理系统，并在上报医改方案时，提出具体管理和使用意见。要加强对医疗保险工作人员的培训，建立和规范基本医疗保险的各项工作制度和具体业务程序，以确保城镇职工基本医疗保险制度的顺利实施。

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