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市工伤劳动能力鉴定申请表
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使用说明：
本申请表适用于申请鉴定人员申请劳动能力鉴定时使用。
市工伤劳动能力鉴定申请表
申 请 鉴 定 人 员 信 息 |
姓名： 性别: 年龄： |
近期一寸 免冠彩色 照 片 |
身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□ |
||
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
||
联系电话：(手机) (固话) |
||
联系地址： 邮编：□□□□□□ |
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认定工伤决定书编号： 工伤证号： |
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受伤害部位或职业病名称： |
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用 人 单 位 信 息 |
单位名称： |
|
联系地址： 邮编：□□□□□□ |
||
联系人： 联系电话：(手机) (固话) |
||
申 报 事 项 确 认 申 报 事 项 确 认 |
申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其 它□ |
|
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