票据拒付公证书

票据拒付公证书

（     ）    字第    号

兹应票据持有人 _________________________________ （或票据持有人的受托人 _________________________________ ）的申请（票据原件附后），本公证员于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日向票据付款人 _________________________________ 提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。
据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。