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听证要求书
申请人：（姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住址）
申请人于 _________________________________ （何时何地）被告知将受到 _________________________________ （何种行政处罚），申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。
此致
_________________________________ （被申请机关的名称）
申请人：
年 月 日
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