遣送出境决定书

____公安局

遣送出境决定书

公（ ）遣字[  ] 第  号

案由____________________________________________

违法嫌疑人______________________________________

出生日期________________________________________

国籍/地区________________________________________

证件名称及号码__________________________________

执行日期________________________________________

办案单位________________________________________

承办人__________________________________________

批准人__________________________________________

执行单位________________________________________

填发人__________________________________________

填发日期________________________________________

____公安局

遣送出境决定书

公（ ）遣字[  ] 第  号

违法行为人________ 性别_________ 出生日期_______ 国籍/地区______________ 证件名称及号码___________

因____________________  ，根据____________  ，决定予以遣送出境，自______________________  起执行。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向  申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

（公安机关印章）

  年  月  日

违法行为人（签名）：

年  月  日