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    致:________公司及公司董事会

    本人在此认购公司集资发行的 _________________________________ 股普通股,同时缴纳 _________________________________ 元的全部定费。

    本人在此要求发给本人的股份应为缴足股本股份,并应以本人名义向本人发放代表股份的股权证。

    日期:______年______月______日

    认股人签名:__________________

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