出席股份有限公司创立大会授权委托书

出席股份有限公司创立大会授权委托书

兹委托 _________________________________ 先生（女士）为我的代理人，出席 _________________________________ 股份有限公司创立大会并行使下列权限：就大会所有议题（就大会 _________________________________ 、 _________________________________ 议题）发言并参加表决。

参加表决时，对所有议案均投赞成票（对议案投赞成票，对 _________________________________ 议案投反对票；对 _________________________________ 议案投赞成票还是反对票，由代理人自行决定）。

代理期限：自委托日起至创立大会闭会止。

委托人认购股份数为_____股。

认股人：______（签名盖章）

________年______月______日