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    医疗过错鉴定申请书

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    使用说明: 申请医疗过错鉴定应当向卫生局提出。申请鉴定的内容包括被申请人医疗行为是否存在过错;若存在过错,过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系;过错在损害后果中的参与度。
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    医疗过错鉴定申请书

    申 请 人:

    注册登记号/身份证号:

    住所/通讯地址:

    法定代表人/联系电话:

    被 申 请 人: (全称)

    注册登记号/身份证号:

    住所/通讯地址:

    法定代表人/联系电话:

    申请事项:

    申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

    事实和理由:

    _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日,申请人到被申请人处就诊,因 _________________________________

    _________________________________

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