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行政赔偿申请书（一）
申请人（姓名，性别，年龄，工作单位，住所或常住地，法人和其他组织写明名称或字号，地址，法定代表人或主要负责人姓名，职务，电话，工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。
法定代理人或近亲属（姓名，性别，与申请人关系，年龄，工作单位，住所或常住地）。
委托代理人（律师只写姓名，工作单位和职务。）
被申请机关：_______________________________________________
申请事项：
_________________________________________________________________________
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