招商信诺被指刁难人？不履行告知义务的法律后果是什么

投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议，保险合同成立。只不过，在订立保险合同的过程中，投保人要履行相关义务，例如按时缴纳保险费与如实告知的义务，当出现保险事故时，保险公司才会理赔。近日，邹先生购买招商信诺的“高端智享睿健高端个人医疗险”，在续保期间做了冠脉造影手术，保险公司认为邹先生隐瞒病史而拒赔。

招商信诺被指刁难人 客户买保险理赔遭拒

声称“住院、门诊全部理赔，特色专家免费预约”，招商信诺人寿保险有限公司推出的“智享睿健高端个人医疗险”保险产品让市民邹先生心动了。在续保期间，邹先生到医院做了个冠脉造影手术，保险公司也承诺可理赔。但当邹先生拿着3万余元账单要理赔时，保险公司又说邹先生隐瞒了病史，不予理赔。

保险宣传很诱人

邹先生告诉记者，招商信诺智享睿健高端个人医疗险的宣传材料讲得很好，保险公司给投保人全额报销门诊和住院的费用。还可免费预约上海各大医院特色门诊的专家。

2015年2月15日，邹先生首次投保，花了23000元保费。同年3月26日，邹先生去某医院看了一次病，被诊断为肥厚性心脏病，包括201元的挂号费在内，共花了981元。投保的第一年，邹先生就看了这一次病。因为体验良好，他又花20000多元，续保一年。

承诺理赔后又反悔

2016年5月，即续保三个月后，邹先生因心脏问题去某知名三甲医院看专家门诊。“医生检查后建议我做一个心脏冠脉造影手术，看看是否需要心脏搭桥。”

邹先生告诉记者，因为自己想到信得过的医院去做造影手术，而该险种条款要求，“若未取得预授权，可能造成理赔延迟，也有可能拒绝给付全部或部分理赔款项”，于是，邹先生按要求致电招商信诺服务热线，并于2016年5月15日发送电子邮件申请授权。电子邮件称：“因为心脏病原因需转到某医院心内科”，并详细叙述了做冠脉造影时间和相关医生的姓名。

第二天下午，邹先生收到招商信诺回复的电子邮件：“已收到您转院至某医院特需部住院的信息，根据您的病情，如医生建议您在某医院进行冠脉造影术或冠脉CTA  及其他心脏检查，包括血液检查及心脏B超等，以及相应的药物治疗，我司均可赔付。”

有了电子邮件的背书，邹先生没有后顾之忧了。在医院做完冠脉造影手术后，医生认为不需进行心脏搭桥，邹先生就拿着3万多元的发票出院了。可当他向招商信诺申请理赔时，却遭到了刁难。“对方说我隐瞒了病史，不赔付，不续保。”

针对邹先生投诉一事，记者昨日发邮件至招商信诺询问相关问题，截至昨晚发稿时，对方未回复。

• 律师观点

如认定隐瞒病史应提供证据

北京（上海）大成律师事务所顾伟律师认为，邹先生按合同规定缴纳了保险费，就能获得相应保险金给付的请求权。现邹先生出现合同约定的医疗事项，且发邮件给招商信诺详细说明了情况，也得到对方的赔付承诺肯定。

根据邹先生所述，其在投保的第一年去医院看病被诊断为肥厚性心脏病且花了900余元，招商信诺予以了理赔，在第二年邹先生因同样的病情需去医院检查，共花费3万余元，招商信诺却以邹先生隐瞒病史拒绝赔付。如果邹先生所述以上情况属实，第一，在邹先生购买医疗险时，招商信诺的销售人员应对其病史情况予以核实。第二，在投保第一年，邹先生被诊断为肥厚性心脏病并得到了招商信诺的赔付，且第二年进行了续保，这也表明了招商信诺认为邹先生患该病进行治疗不属于隐瞒病史不予赔付的情况。第三，招商信诺在第一次进行赔付且同意续保的前提下，第二次拒绝赔付明显是不履行合同义务的行为。第四，还应该明确出现上述病史隐瞒的情况是否属于合同约定的不予赔付情形。最后，如招商信诺所称邹先生隐瞒了上述病史，其也应该提供相应的证据予以证明。（新闻晨报）

投保人的如实告知义务

投保人的如实告知义务，是指对保险人询问和投保单列明的事项，投保人应主动、如实向保险人说明被保险人、保险标的相关情况。而新闻中的保险人拒绝理赔，是因为保险公司认为邹先生为履行告知义务，那么，未履行告知义务该如何认定？

未履行如实告知义务的认定

根据《保险法》及相关司法解释的规定，投保人是否履行如实告知义务，主要看其主观心理状态以及客观行为。未履行如实告知义务的主观心理状态表现为故意或重大过失，客观行为表现为没有向保险人如实告知其应当告知的内容。在实践中如何认定应当注意以下几个方面：

（一）“故意”和“重大过失”的界定

“故意”不告知应符合三个条件：一是投保人明知该事实，二是该事实是保险人询问的投保人应当告知的，三是投保人有意隐瞒而不告知。“重大过失”是指，法律规范对于某一行为人应当注意和能够注意的程度有较高要求时,行为人不但没有遵守法律规范对他的较高的要求,甚至连人们都应当注意并能注意的一般标准也未达到。

（二）故意或者重大过失未告知的事实是重要事实

所谓“重要事实”，就是投保人故意或重大过失未如实告知的事实，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，此时保险人才有权解除合同。

（三）投保人如实告知的事实是其明知的事实

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》已明确规定投保人如实告知的内容限于其明知的，对于其不明知的事实，及时保险人询问投保人未告知，也不能认为投保人未履行如实告知义务。如何认定该事实是否为投保人明知，笔者认为只要投保人在订立合同时知道该事实已经发生或者必然会发生，就应当推定投保人明知该事实，如果未告知则可以认定投保人未履行如实告知义务。

三、未履行如实告知义务的法律后果

根据投保人主观过错的程度，《保险法》第十六条将投保人未履行如实告知义务的法律后果分为两个方面：第一，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第二，投保人因重大过失未履行如实告知义务的，若未告知的事实对保险事故的发生有严重影响，保险人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

应当注意的是，因投保人未履行如实告知义务保险人主张解除合同有一个例外情形，即《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条的规定：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。这就意味着，即使保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，但保险人知道或者应当知道此情形并收取保险费的，其解除合同的主张就不能得到支持。这条规定相当于民法上的弃权制度，即保险人通过收取保险费的方式默示其放弃了合同解除权，使得合同继续履行。

在司法实践中，保险人以投保人未履行如实告知义务而随意主张解除合同或者决绝赔偿的情况大量存在。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》具体细化并规范了保险人的各项权利，尤其是拒绝赔偿以解除合同为前提的规定，既保护了投保人的权益又能够规范保险行业乱象，对于指导司法实践意义重大。