智慧医保：深化医改的新突破口

全流程智能化精准监控

在厦门大学附属中山医院肾内科透析医生工作站，医生陈颖颖为记者演示了智慧医保信息管理平台的实际应用：当她为一名81岁的男性患者开出一种儿童药物时，电脑马上弹出警示“这种药物仅限14岁以下儿童使用”;当她为一名63岁的男性患者开出一种妇女药品时，电脑提示“仅限妇女使用”;当她准备为一名高血压患者开出同类药物时，电脑提示“此患者3天前曾就诊，还有×天药量”。

现在，厦门大学附属中山医院200多个医生工作站已全部接入这套智能监控系统，医生的诊疗行为处在全流程智能化精准监控之下。

这套系统是在福建省厦门市人社局、厦门保监局和平安集团共同研讨规划下，由平安养老保险总部调集全系统资源自主研发，主要目的是为了解决长期困扰医保部门的“医保基金风控”难题。系统对诊疗行为实施在线全流程智能化精准监控，颠覆了传统的事后人工随机审核工作方式。

一是门诊就诊事前预警。医生在读取参保人医保卡信息时，系统实时提供参保人历史信息，包括是否为既往违规的重点关注人员、病人剩余药量、近期就诊次数和就诊医疗机构数等，可将病人频繁就医等异常行为及时向医务人员提示。

二是诊疗过程事中干预。对有违规嫌疑的诊疗用药行为实时向医务人员发出警示，包括超量开药、提前取药、诊疗项目性别限制、违反医保三目录规定等，引导医务人员规范诊疗。

三是事后智能化审核。平台根据预先设定的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据100%逐条审核，筛查出违反规则的行为和疑点。

平安养老厦门分公司负责人占宇介绍说，针对医保就医诊疗过程中的各种违规行为，系统中建立了110万条专业医学知识库，设置了113条监督规则，对110类医疗欺诈、浪费、滥用行为进行精准识别判断。目前全国已有100多个城市来厦门考察智慧医保平台运行情况。

滥开药品得到遏制

目前，智慧医保信息管理平台在厦门市定点医疗机构已实现全覆盖，全市479家定点医疗机构全部开通，连接7138个医生工作站，占医生工作站总数的99.06%。

智慧医保平台已成为厦门医保管理的利器。据统计，平台自2015年1月上线运行至9月底，累计向医生弹出55.87万次提示，其中剩余药量规则有效提示率达到81.2%，防范44.4万人次意图超量取药等违规现象发生。全市医疗总费用增幅同比减少3%，医保费用增幅同比减少4%，门诊重点关注药品费在三级医院减少2078.37万元。

平台的预警功能，使许多医生避免了因人情、寻租等导致的被动或主动违规行为，降低了医生的职业压力和风险;同时，平台提供的全流程智能化精准管控机制，克服了医学专业知识壁垒造成的管理难题，降低了医院管理责任风险。经调查，平台应用得到87%以上的医生和医院管理人员的认可与支持。

陈颖颖告诉记者，除了警示和监督，这套系统对医生还是一种保护和帮助，可以借助它拒绝患者许多不合理要求，尤其是一些出于人情面子的要求。

厦门市人社局副局长林权水认为，智慧医保平台按照“以防为主、防治结合”原则，建立起医保实时监控、智能分析甄审与预警稽核、实时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。平台重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。

大数据分析助力医改深化

厦门市人社局在管理、服务的理念与方式上不断创新，“借船出海，扬帆共渡”，与商业保险紧密合作，借助其资金与技术，积极打造智慧医保平台。平台共有五大系统：“实时提醒”重在防患未然，“智能审核”重在单据审核，“层进式预警”重在逻辑分析，“综合评价”和“诚信管理”板块重在管理提升，其直接连接厦门市全部定点医疗机构的所有医生工作站，获取了完全的第一手诊疗数据。此外，通过大数据分析和精确计算，可掌握医疗整体费用、医保费用组成与运行情况，可开发生成诸多极具价值的应用成果，为深化医改提供基础数据和重要决策参考。

例如，基于大数据挖掘，可对诊疗、用药及其费用等方面开展准确统计分析，建立以定量分析为主要依据的针对医务人员和医疗机构的综合评价体系，为客观、公正的精细化管理和医保支付方式改革奠定基础，为深化医改寻找新的突破口。

林权水表示，厦门有300多万参保人员、近500家定点医疗机构，近千家定点药店，每年2000多万人次门诊量、近30万住院病人，每天就有8万条单据、50余万条项目需审核，点多面广，而医保管理人员只有十几人，实在是管不过来，亟待通过不断创新，建设和完善精准、高效的医保智能平台，实现管理借助平台突围。

下一步，厦门市人社局考虑通过采取政府购买服务的方式，向社会引进第三方专业审核评价力量，对系统筛查的高度可疑及可疑等异常数据进行专业化和精细化审核、比对、分析与评价，并交由医保管理部门决策和运用，进而采取相应措施加强医保运行风险管控，实现线上智能与线下专家审核相结合，形成医保基金闭环监管。这样，人社部门的监管可由事后随机抽查转变为对全流程可疑案件的最终审查，使监管范围由10%的抽查扩展至100%的全覆盖。

林权水认为，从大医改的视野来看，平台找到了我国医疗市场的痛点，抓住了深化医改的突破口，其全流程精准监控、大数据分析应用等在未来的医改推进中必将大有用武之地。

厦门保监局局长刘钢认为，平台的建设和应用，充分发挥了商业保险作为第三方在市场机制、专业风控和资金技术等方面的优势，大幅提升了政府治理和服务能力，促进医疗卫生监管由“管不好、放不开”向“管得好、能放开”转变，为全面放开社会办医、医生多点执业及参保人自主选择就医、购药渠道等创造有利条件，也为保险业助推医改深化、完善我国社会保障体系建设探索出一条可行路径。